Карцином in situ на трахея МКБ D02.1

В това МКБ D02.1 Карцином in situ на трахея се разглеждат неинвазивните ракови изменения (карциноми in situ) на основния въздухоносен път в човешкото тяло — трахея.

Дихателната тръба — trachea, представлява образувание, провеждащо атмосферния въздух от ларинкса (гръкляна) до главните бронхи, които от своя страна се образуват в резултат на раздвояване на трахеята (бифуркация) — bifurcatio tracheae. Трахеята е разположена в долната област на шията и горните части на гръдния кош.
Дихателната тръба се подразделя на две части — шийна и гръдна част.
Трахеалната стена е изградена от лигавица; фиброзно-мускулно-хрущялна обвивка и от адвентиция.

Лигавицата на трахеята (tunica mucosa respiratoria) "тапицира" цялата вътрешна повърхност на трахеята, без да образува гънки. Тя е прикрепена към фибрознохрущялната обвивка посредством съединителна тъкан, разположена под лигавицата — tela submucosa. Покриващият лигавицата епител е привидно многослоен призматичен ресничест (многореден цилиндричен). Основните видове клетки са: ресничести, чашковидни и базални, като освен тях са налице и малко на брой четковидни клетки, както и малки грануларни клетки.

Вторият слой на трахеята — фиброзно-мускулно-хрущялната (tunica fibromusculocartilaginea) — се изгражда от наредени един след друг хрущяли, имащи формата на подкова и които са покрити и свързани помежду си чрез влакна от съединителна тъкан.

Отвън trachea е покрита от адвентиция — tunica adventitia, изградена от съединителна тъкан.

Подробна информация за анатомичното устройство на трахеята може да намерите при:

Анатомия на дихателна тръба

Епидемиология

Раковите изменения, засягащи трахеята, се развиват рядко, като представляват по-малко от 1% от всички злокачествени заболявания.
По данни на програмата за Проучване, епидемиология и крайни резултати (Surveillance, Epidemiology and End Results) при Национален раков институт (National Cancer Institute) за периода 1973-2004 са регистрирани 2,6 нови случая годишно с първични карциноми на трахеята.
През този период са докладвани 578 нови случая — 322 мъже (55.7%) и 256 жени (44.3%).
Първичните тумори на трахеята са много редки, като повечето (80-90%) са злокачествени, а плоскоклетъчният карцином (SCC) е най-често срещания злокачествен тумор на трахеята и представлява 56-73% от всички трахеални карциноми, следван от аденоиден кистозен карцином (АСС) с 16.3%.

Честотата на първичните трахеални карциноми е много по-ниска, отколкото при карциномите на ларинкса или бронхите.
Ракът на белия дроб се среща 180 пъти по-често, отколкото злокачествените заболявания при трахеята, а на един трахеален карцином се падат 75 ларингеални карциноми.
На тези неоплазми се пада по-малко от 0.1% от смъртните случаи, причинени от раково заболяване.

Плоскоклетъчният карцином in situ на трахеята се развива предимно между 40 и 60-годишна възраст, като мъжете са засегнати 2 пъти по-често от жените.

Етиология

Най-важният етиологичен фактор за развитие на карциноми in situ на трахеята е тютюнопушенето, като
вероятността за развитие на злокачествено заболяване се увеличава при:

• продължително тютюнопушене;
• използване на определени видове тютюн;
• дълбокото вдишване на тютюневия дим;

Долната трета на трахеята е най-честото място за развитие на злокачествени заболявания, а горната една трета е на второ място по честота.

Прекурсорните лезии (поражения) на трахеята представляват променен епител, при който е повишена вероятността за прогресия до плоскоклетъчен карцином. Измененият епител показва различни цитологични (клетъчни) и архитектурни (структурни) изменения, като най-често използваният термин, чрез който се описват тези микроскопични промени, е дисплазия.
Вероятността за злокачествена промяна е пряко свързана с тежестта на дисплазията. Въпреки това, злокачествено заболяване може да се развие от всяка степен на дисплазия или дори от морфологично нормален епител, макар и рядко.

Класификация

В някои класификации се използват и други термини, например плоскоклетъчна интраепителна (вътреепителна) неоплазия (SIN) и плоскоклетъчни интраепителни лезии (SIL).
Атипията не се счита за синоним на дисплазия, а се използва в контекста на възпалителни и регенеративни промени, в частност за цитологични (клетъчни) изменения.

Епителът на прекурсорните лезии е задебелен, но в малка част от случаите са налице области с атрофия, като понякога се наблюдава и изтъняване на неизменените клетъчни слоеве.

Класификацията на отделните категории зависи първо от структурните особености, а след това от цитологията, като измененията включват:

1. хиперплазия — представлява увеличен брой клетки. Структурно се наблюдава нормална стратификация (разслояване) и липса на клетъчен атипизъм;
2. дисплазия (интраепителна неоплазия, атипична хиперплазия на епитела, потенциално малигнени лезии) — когато структурните изменения са придружени от цитологична атипия, използва се този термин;

Налице е трудност при разпознаването на най-ранните прояви на дисплазия и ясното разграничаване от хиперплазия и ранен карцином.

Диспластичните изменения се разделят на леки, умерени и тежки:

• лека дисплазия — структурните нарушения са ограничени до долната трета на епитела, придружени от цитологичен атипизъм. Това са минималните критерии за дисплазия;
• умерена дисплазия — структурни изменения, обхващащи средната трета на епитела — това е първоначалният критерий при тази категория;
• тежка дисплазия — характеризира се със структурни изменения, придружени от цитологичен атипизъм, като се засяга повече от две трети от епитела;

       3. карцином in situ — теоретично, карциномът in situ представлява наличие на злокачествена трансформация, но без наличие на инвазия, като това невинаги може да се установи морфологично.
Според съвременните схващания, диагностицирането на карцином in situ се прави въз основа на:

• засягане на цялата или почти цялата дебелина на епитела;
• наличие на структурни аномалии в жизнеспособни клетъчни слоеве;
• ясно изразен цитологичен атипизъм;
• често се наблюдават и атипични митотични фигури, както и неправилни повърхностни митози;

При най-ранните изменения се наблюдават мутации в определени гени, намиращи се в хромозоми 3, 9 и 17.

Промените, които са свързани с развитието на по-високите степени на дисплазия, включват:

1. D1 (Cyclin D1, циклин D1) амплификация;
2. pTEN (Phosphatase and tensin homolog) инактивация;
3. мутации в хромозоми 6, 8, 10, 13 и 14;

Томор-супресорният ген р53 се намира в късото рамо на хромозома 17 и участва в няколко клетъчни регулаторни пътя, включително ДНК-репарация (поправка), контрол на клетъчния цикъл, както и апоптоза (програмирана клетъчна смърт).

Ретроспективни проучвания, изследващи прогностичната стойност на молекулярните маркери, са показали, че генетичните изменения представляват значителен рисков фактор за злокачественото прогресиране на прекурсорните лезии.

Някои прекурсорни лезии са самоограничаващи се и обратими, други продължават да се развиват, като някои прогресират до плоскоклетъчен карцином.

Хистопатологичната степен на тежест при тези лезии може да бъде прогностичен фактор.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на карцином in situ на трахея се прави с реактивен, регенеративен или репаративен плосък епител (например в отговор при травма, възпаление, облъчване или улцерация (разязвяване)), където може да е налична нетипична цитология или структурни нарушения.
Дефицит на някои хранителни вещества като желязо, фолиева киселина (витамин В9) и витамин В12 също може да симулира дисплазия.
Такива лезии не се смятат за предракови и трябва да се разграничат от тях.

Клинична картина

Клиничната история на заболяването е от значение, а може да са налице и морфологични изменения, които насочват към различни състояния (например образуване на язви, възпаление, кървене, което е предизвикано от облъчване и др.).
Епителните изменения в тези случаи са по-слабо изразени, отколкото при тежка дисплазия/атипична хиперплазия или карцином in situ. Атипични митози почти никога не присъстват, а епителът може да бъде изтънен. Ако е удебелен, често се наблюдават и стратификация (разслояване) и матурация (узряване).

Освен че се срещат рядко, злокачествените заболявания на трахеята се развиват незабелязано, което води до забавяне на диагнозата, а това затруднява лечението на тези потенциално лечими лезии (поражения). Ето защо ранната диагноза е най-важният фактор, който влияе на общата преживяемост.

Прогноза

Обикновената и базалната/парабазалната клетъчна хиперплазия имат минимална вероятност за злокачествена прогресия (0.9%). Тези пациенти не изискват непрекъснато клинично проследяване.
Лезиите, класифицирани като атипична хиперплазия (умерена до тежка дисплазия), са с 11% риск за злокачествена трансформация.
Диагностиката на тези прекурсорни лезии изисква внимателно проследяване и пълна ексцизия в зависимост от клиничното състояние.
Пациентите с карцином in situ изискват по-задълбочено лечение, в зависимост от клиничния случай.