Остра миелоидна левкемия МКБ C92.0

Заболяването остра миелоидна левкемия представлява клонална злокачествена неоплазия на костния мозък, при която се наблюдава прекъсване на развитието на хемопоетичните прекурсори в ранен етап от тяхната еволюция.

Може да бъде срещната и под други имена, като сред най-честите са остра миелоцитна левкемия, остра миелогенна левкемия, остра гранулоцитна левкемия и други.

Наименованието показва бързата прогресия на болестта и прекурсорните клетки, които се засягат.

Патологичните миелоидни бласти се разпространяват в кръвта, костния мозък и други органи и водят до нарушения в нормалната хемопоеза. Състоянието съставлява приблизително една трета от всички случаи на остра левкемия и засяга по-често представителите на бялата раса с известни различия в честотата спрямо географското разпределение. Състоянието може да се развие във всяка възраст, но по-често се описва с напредване на възрастта, с доминиране на мъжкия пол.

Ранното откриване на болестта (при някои пациенти поради дългото безсимптомно протичане състоянието може да се диагностицира случайно) и стартирането на целенасочено лечение в комбинация с някои други фактори подобряват прогнозата.

Рискови фактори за развитие на остра миелоидна левкемия

Подобно на редица други заболявания на лимфната и кръвотворните тъкани и при острата миелоидна левкемия съществуват много въпросителни относно етиологията на заболяването.

При някои пациенти болестта се открива случайно, като не се установяват известни рискови подлежащи фактори, докато при други подробните разпит и изследвания установяват въздействие на някои фактори.

Множество фактори се обсъждат като рискови за развитието на този тип миелоидна левкемия, като с особено голямо значение са следните:

• възраст и пол: с напредване на възрастта (особено при лица над 60 години) рискът нараства, особено при представителите от мъжкия пол
• хематологични заболявания: по-висок риск от развитие на тази форма на левкемия се описва при пациенти с други хематологични увреждания, като миелофиброза, миелодисплазия, апластична анемия, тромбоцитемия, полицитемия вера, други миелопролиферативни заболявания
• вродени заболявания: някои вродени заболявания предразполагат към развитие на това състояние, като например синдром на Блум, синдром на Даун, вродена неутропения, неврофиброматоза и други
• наследственост: фамилност (родственик със заболяване на лимфната и кръвотворните тъкани), възникване на герминативни мутации на някои гени
• вредни въздействия: употреба на наркотици, тютюнопушене, вредности от околната среда, професионални вредности (например излагане на бензен, някои пестициди, разтворители и други), излагане на радиация
• предшестващо онкологично лечение: някои лекарства, използвани при химиотерапията, излагат пациентите на риск от възникване на остра миелоидна левкемия, като такива например са доксорубицин, циклофосфамид, алкилиращи агенти, които кумулирайки в организма, могат да отключат левкемията

Обикновено въздействията са комплексни с екзогенни и ендогенни фактори, като развитието на левкемията не може да бъде профилактирано, но може да бъде ограничено въздействието на някои от рисковите фактори, които подлежат на контрол (например тютютнопушене, наркомании, професионални вредности и други). При наличие на вродено или придобито заболяване или провеждане на онкотерапия се препоръчват редовни профилактични изследвания за проследяване показателите и ранна диагностика при наличие на отклонения.

Характерни симптоми при остра миелоидна левкемия

Клиничната симптоматика при засегнатите пациенти се дължи на костномозъчната недостатъчност и инфилтрацията на различни органи и структури от левкемичните клетки. Изявата на симптоматиката при отделните болни варира от няколко дни до месеци.

Най-често проявите на болестта са свързани с промените в кръвните редици, като с напредване на процеса се развиват и системни симптоми. Най-често при остра миелоидна левкемия се описват следните клинични прояви:

• костномозъчна недостатъчност: признаците, дължащи се на недостатъчност на костния мозък, включват анемия, тромбоцитопения, неутропения. Анемията е причина за бързата умора и слабост, световъртеж и диспнея. Въпреки повишения брой на белите кръвни клетки, често е налице неутропения и свързаните с нея симптоми, като повишена телесна температура и увеличен риск от развитие на инфекции. Тромбоцитопенията се свързва със значително повишения риск от кървене, като животозастрашаващо може да бъде кървенето от белите дробове, стомашно-чревния тракт и централната нервна система
• полиорганни увреждания: левкемичните клетки най-често инфилтрират черния дроб, слезката, кожата и венците и водят до органомегалия, болка и дискомфорт в абдоминалната област, кървене от венците, обривни единици по кожата, левкостаза, с характерните за нея респираторен дистрес и промени в психичния статус

В зависимост от тежестта на уврежданията и степента на засягане на костния мозък се наблюдават в различна степен и интензивност редица общи, неспецифични и характерни за редица други заболявания симптоми, като например умора, сънливост, повишена телесна температура, болки в костите, бледа кожа, чести инфекции, лесно кървене, петехии и други. Рядко се описва развитие на лимфонодулопатия за разлика от острата лимфобластна левкемия.

При засягане на слезката и черния дроб обикновено измененията не дават клинични прояви в ранните етапи, като значителна органомегалия и засягане на функционалната активност се описват при значителна прогресия на левкемията.

Диагностициране на болестта

Диагнозата при пациенти с остра миелоидна левкемия се основава на информацията, получена от физикалния преглед, лабораторните и инструментални изследвания, като комплексните изследвания позволяват адекватно диагностициране, типизиране на болестта, определяне на тежестта на уврежданията и съответно изготвяне на целенасочен терапевтичен план, съобразен с индивидуалните особености при всеки от пациентите.

Най-често за откриване на тази форма на левкемия се прилагат следните диагностични подходи:

• клинични находки и анамнестични данни: при клиничния преглед често се установяват бледост, сърдечен шум, петехии и екхимози, особено по долните крайници, пурпура, хепатоспленомегалия. При проникване в кожата на левкемичните клетки, се наблюдават кожни обриви, наречени левкемична кожа. От анамнезата важно значение може да има наличието на подлежащо миелопролиферативно заболяване, наследственост, установяване на излагане на вредни въздействия, предшестваща химиотерапия и други
• кръвни изследвания: налага се извършване на кръвни тестове (пълна кръвна картина, коагулационен статус, натривка от периферна кръв, химичен профил), анализ за генетични аномалии
• биопсия на костен мозък и лумбална пункция: аспирация и биопсия на костен мозък, както и извършване на лумбална пункция с последващо изследване и типизиране на келтъчния материал в много от случаите потвърждават диагнозата
• цитогенетичен анализ и имунофенотипизиране: имунофенотипизиране чрез флоуцитометрия на проби от костен мозък или периферна кръв е необходимо за разграничаване от остра лимфоцитна левкемия. Цитогенетичният анализ позволява откриване на налични хромозомни изменения, диагностика на болестта и оптимизация на терапията
• образна диагностика: за установяване на степента на засягане на други органи и структури в организма е необходимо извършване на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс

В диференциално диагностичен план е необходимо да се имат предвид остра лимфобластна левкемия, апластична анемия, В клетъчен лимфом, хронична миелоидна левкемия, лимфобластен лимфом, миелодиспластичен синдром, първична миелофиброза и други.

Класификация на болестта

Класическата класификация на FAB (French-American-British classification) разделя заболяването на осем подвида, от М0 до М7, в зависимост от вида на клетките, от които произхожда левкемията и степента на тяхната зрелост, като отделните подвидове показват известни различия в особеностите на протичането, лечението и прогнозата:

• М0: недиференцирана левкемия
• М1: миелобластна без диференциация
• М2: миелобластна с диференциация
• М3: промиелоцитна
• М4: миеломоноцитна
• М5: монобластна левкемия
• М6: еритролевкемия
• М7: мегакариобластна левкемия

Най-новата класификация на СЗО (WHO, World Health Organization) от 2008 година е с по-голяма и приложима клинична насоченост и информативност, категоризирайки състоянието както следва:

• ОМЛ с повтарящи се генетични аномалии
• ОМЛ с мултилинейна дисплазия
• ОМЛ, свързана с химиотерапия и излагане на радиация
• ОМЛ, която не е класифицирана другаде

Във всяка от категориите са налице подробни описания за хромозомните аномалии, свързани с отклоненията, като в отделни категории са включени миелоидният сарком и промените, свързани със синдром на Даун.

През последните години се наблюдава значително повишение на острата миелоидна левкмеия, свързана с химиотерапия и лъчетерапия, като при тези пациенти се наблюдава по-лоша прогноза.

Лечение при остра миелоидна левкемия

Лечението на остра миелоидна левкемия се определя в зависимост от редица фактори, като с най-голямо значение са тежестта и степента на прогресия на заболяването, наличието на усложнения, индивидуалните особености в здравословното състояние на пациента и други.

Най-общо лечението при тази и много други форми на левкемия се състои в индукция на ремисия и консолидация. Индукцията на ремисия включва унищожаване на левкемичните клетки в костния мозък и кръвта, като това обикновено не е достатъчно за постигане на ремисия и са необходими допълнителни мерки (консолидация или пост-ремисионно лечение).

За постигане на ремисия и консолидация се изпозлват различни терапевтични методи, от които с най-голяма клинична стойност са следните:

• химиотерапия: препоръчва се комбинирана полихимиотерапия с идарубицин, даунорубицин, митоксантрон и кортикостероиди. При млади пациенти се препоръчва консолидираща терапия с високи дози цитарабин и трансплантация на стволови клетки за постигане на оптимални резултати. Въпреки високата ефективност от химиотерапията, следва да се имат предвид рисковете, които тази форма на лечение носи
• имунотерапия: при имунотерапията се прилагат специфични лекарствени средства с целенасочено действие. Тази форма на терапия показва добри резултати при някои пациенти, но не е общодостъпна
• лъчетерапия: използването на лъчетерапия, макар не особено застъпено в лечението на остра миелоидна левкемия, може да покаже добър ефект при част от пациентите. В напредналите форми лъчетерапията може да се използва за облекчаване на болките в костите
• трансплантация на стволови клетки или костен мозък: високоефективни съвременни методи, които показват добри резултати, особено при по-млади пациенти и при комбиниране с някои от другите терапевтични опции
• включване в клинични проучвания: при желание и съгласие от страна на пациентите и наличие на подходящи клинични проучвания на нови медикаменти или методи за лечение на левкемия в съответното лечебно заведение, пациентите могат да се включат в клиничното проучване (налице е възможност за постигане на желания ефект и продължителна ремисия при тестването на новите субстанции, но и риск от поява на някои странични ефекти и липса на ефективност)

Прогнозата при пациентите, диагностицирани с остра миелоидна левкемия, зависи от множество фактори, като определящи са възрастта (под 60 години) и общото състояние на пациента (липса на тежки усложнения, добро общо състояние), степента на разпространение на процеса (минимално засягане на други органи и системи) и терапевтичният отговор (бързо постигане на ремисия и поддържане продължително време).