Едроклетъчен (дифузен) МКБ C83.3

› Въведение

› Епидемиология

› Класификация и стадиране

› Етиология

› Патофизиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Едроклетъчният(дифузен) лимфом, наричан също голям В-клетъчен лимфом (Diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) е най-често срещаният лимфом, съставляващ приблизително 1/3 от неходжкиновите лимфоми(НХЛ). Той се характеризира като високостепенен лимфом, бързорастящ. Заболяването обикновено се представя като скоростно нарастваща маса или увеличаващи се лимфни възли в екстранодално или възлово място. Въпреки агресивността на едроклетъчния лимфом, той реагира добре при своевеменна терапия.

Епидемиология

Честотата на дифузния В-клетъчен лимфом достига до 40% от всички случаи на НХЛ  в световен мащаб. В Съединените щати се диагностицират 7 случая на 100 000 души. Заболяването се среща по-често при мъже и хора от бялата раса, следвани от афро-американците и азиатците със средна възраст от 64 години. Общата честота на дифузният лимфом нараства експоненциално с възрастта. Не се среща често при млади пациенти и още по-рядко при деца.

Класификация и стадиране

Класификацията на Световната здравна организация от 2016г. изброява следните подтипове на DLBCL:

• Т-клетъчен(богат на хистиоцити) голям В-клетъчен лимфом
• Първичен DLBCL на ЦНС
• Първичен кожен DLBCL
• EBV+ DLBCL
• EBV+ мукокутанна язва
• DLBCL, свързан с хронично възпаление
• Лимфоматоидна грануломатоза
• Първичен медиастинален голям В-клетъчен лимфом
• Интраваскуларен голям В-клетъчен лимфом
• ALK+ В-клетъчен лимфом
• Плазмен лимфом
• HHV8+ DLBCL

Първоначално се е използвала системата за стадиране на Ан Амбър за лимфом на Ходжкин през 1974г и по-късно е модифицирана, като сега се използва обновената Lugano-класификация:

• I стадий – НХЛ, включващ една област лимфни възли или допълнително лимфно място
• IE стадий – участие на единично допълнително засягане, където „Е“ – ограничено извънвъзлово участие.  
• II стадий – включване на два или повече лимфни възела от едната страна на диафрагмата
• III стадий – включване на лимфни възли от двете страни на диафрагмата
• IV стадий – НХЛ се разпространява в един или повече органи (костен мозък, черен дроб, бял дроб) с или без участието на лимфен възел

Международният прогностичен индекс(IPI), като се добавя по 1 точка за всеки наличен фактор:

• Възраст > 60години
• Повишено ниво на ЛДХ
• Lugano-класификация стадий III или IV
• Повече от 2 екстранодални места на заболяването

Рисковите категории при изчисление на IPI резултата се определят като:

• Ниска(0 или 1)
• Ниско-междинна(2)
• Средновисока(3)
• Висока(4 или 5)

Етиология

Не е установени ясни причини, отговорни за появата на заболяването. Известно е, че В-клетъчните лимфоми са резултат от злокачествена пролиферация на В-клетките по време на различните им етапи на развитие. Етапите на развитието са три – предзародишен, зародишен и следзародишен, като при повечето В-клетъчни лимфоми се наблюдава грешка в зародишния етап на развитие. В-клетъчният лимфом може да бъде резултат и от генетични мутации, засягащи протоонкогените и туморсупресорните гени. Генетични промени в BCL6 гена се наблюдават в 20 до 40% от болните. Хроничният имнунен дефицит на Т-клетки и стимулирането на В-клетки могат да бъдат възможна причина за НХЛ при пациенти, които са инфектирани с човешки имунодефицитен вирус(СПИН/ХИВ). Други фактори, които увеличават риска от развитието на В-клетъчен лимфом, са багрила, пестициди, затлъстяване, вирусът на Епщайн-Бар, трансплантации, хронична лимфоцитна левкемия, автоимунни заболявания като лупус, ревматоиден артрит и др.

Патофизиология

Повечето от пациентите с DLBCL показват генни пренареждания в леките и тежките вериги на имуноглобулина.  Повече от 50% от DLBCL експресира повърхностен или цитоплазмен имуноглобулин IgM, експресират се също BCL2 и BCL6 протеин. Патофизиологията на НХЛ В-клетъчни лимфоми зависи от вида на лимфома. В-клетъчните лимфоми се категоризират въз основа стадия на развитие на В-клетките. Лимфаденопатията възниква около или в зародишния център поради пролиферация на В-клетките. От хистопатологията се установява замяна на нормалната архитектура на лимфните възли с листове от атипични лимфоидни клетки с големи ядра, базофилна цитоплазма и висока степен на пролиферация.

Клинична картина

Основният симптом при В-клетъчния лимфом е появата на подути, неболезнени при палпация лимфни възли. Най-често като находка те се откриват в аксиларна, шийна, ингвинална област. Други симптоми, които могат да придружават заболяването, са:

• Фебрилитет
• Умора
• Генерализиран сърбеж
• Обилни нощни изпотявания
• Загуба на тегло(най-малко 10% от изходното тегло за период от 6 месеца) и кахексия
• Задух
• Кашлица
• Хепатоспленомегалия
• Болка в костите
• Коремна болка, най-често локализирана в областта на диафрагмата

Диагноза

Диагнозата "Едроклетъчен дифузен лимфом" се поставя въз основата на множество клинични и параклинични изследвания, сред които са:

• Физикален преглед и анамнеза на пациента относно прекаран или не в миналото Ходжкинов или неходжкинов лимфом или друго злокачествено заболяване
• ДКК – установяват се промени във всички кръвни редове
• Поточна цитометрия и генетични изследвания
• Образни методи на изследване – РЕТ/СТ  сканиране, MRT
• Ексцизионна биопсия – задължителен и сигурен метод за доказване на В-клетъчен лимфом

Диференциална диагноза може да се направи с:

• Инфекциозна мононуклеоза
• Т-клетъчни лимфоми
• Ходжкинов лимфом
• Мантелноклетъчен лимфом
• Болест на Кикучи
• Саркоидоза
• Туберкулоза

Лечение

Лечението на В-клетъчните лимфоми зависи както от тяхното стадиране, така и от протичането им(лениво или агресивно), както и молекулярния подтип. Други фактори, от които то е пряко зависимо, са възраст и пол на пациента, придружаващи заболявания и т.н. Дифузният едроклетъчен лимфом се счита за агресивен, но с подходяща химиотерапия, комбинирана с кортикостероиди и моноклонални антитела, се постигат задоволителни резултати. Извършват се утвърдени схеми и дозов режим с 6 цикъла ритуксимаб заедно с циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон, прилагани на всеки 21 дни, т.нар. R-CHOP химиотерапевтична схема. След нея може да последва кратък курс от лъчетерапия. Ако лъчетерапията не е възможна се прави само R-CHOP схемата на лечение. Друг метод на лечение е т.нар.DHAP-схема, при която се прилагат дексаметазон, цисплатин и високи дози цитарабин. При около 1 на 20 души настъпва рецидивиране на заболяването след неговото излекуване, което се свързва с последващо трудно лечение.

Прогноза

Прогнозата на едроклетъчния лимфом зависи от стадирането на заболяването, хистопатологията, екстранодалното засягане, както и възрастта на пациента. Относителната преживяемост за НХЛ по отношение на 5-годишната преживяемост е 73,2% и е по-висока при бялата раса и жените, в сравнение с афро-американците. Отговорът на пациента спрямо лечението се проследява чрез фикални прегледи, клинични и параклинични изследвания. Международният прогностичен индекс(IPI) може да се използва в прогнозирането на В-клетъчния лимфом. Към усложненията, които могат да настъпят, спадат засягането на костния мозък, водещо до повишен риск от инфекции и цитопении, засягане на ЦНС, развитие на бъбречна недостатъчност, синдром на туморен разпад, кардиомиопатия, невропатия, сепсис и други. При много от пациентите с едроклетъчен (дифузен) нехочкинов лимфом се наблюдават и чести инфекции, алопеция и вторична левкемия.

Изображения: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons; Nghi C. Nguyen, Mujahid Khan, Muhammad Shah, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons