Карцином на интрахепаталните жлъчни пътища МКБ C22.1

Холангиокарциномът е вторият най-често срещан първичен интрахепатален рак, които възниква от интрахепаталните жлъчни пътища при 5-30% от пациентите с тумори на черния дроб. Обикновено се касае за солитарни лезии, по-рядко свързани с цироза, по-често резектабилни (подлежат на оперативно отстраняване) и понякога придружени от тежка фиброза.

Честотата на разпространение на холангиокарцинома показва широки географски различия. Най-висока заболеваемост се отчита в Югоизточна Азия, особено в Лаос и Североизточен Тайланд, ендемични райони за чернодробен метил (Opisthorchis viverrini - чернодробен метил, разпространен в Югоизточна Азия). Съотношението на заболеваемостта по полова принадлежност - мъже/жени за холангиокарцином е 1/2.5 при пациенти между 60 и 70 години и 1/15 при пациенти на възраст под 40 години. Според Американското онкологично дружество, броят на новите случаи на рак на черния дроб и интрахепаталните жлъчни пътища през 2007 г. се оценява на 13 650 за мъжете и 5510 за жените, с прогнозна смъртност съответно - 11 280 и 5500.

Предразполагащи фактори за развитието на карцином на интрахепаталните жлъчни пътища (холангиокарцином) са холестазата, цирозата, хемохроматозата и кистичната болест на жлъчните пътища. Opisthorchis viverrini предизвикани холангиокарцином са често срещани в Тайланд. Инфекцията с чернодробен метил причинява хронично възпаление и повишава чувствителността на епитела на жлъчните пътища към канцерогени/свободни радикали, което води до генетично и епигенетично увреждане на клетките. Експозицията с канцерогенни нитрозо-съединения, съдържащи се хранителни продукти, характерни за определени региони, се счита, че оказва синергичен ефект при пациенти със заразени с чернодробен метил. Хепатолитиазата представлява високо-рисков фактор за възникване на интрахепатален холангиокарцином поради повтарящи се бактериални инфекции и жлъчния застой. Хепатит С вирусна (HCV) инфекция е рисков фактор за развитие на холангиокарцином, но връзката между HCV и холангиокарцином не е напълно установена. Пациенти, страдащи от първичен склерозиращ холангит проявяват склонност към развитие на карцином на жлъчните канали, включително интрахепатална холангиокарцином. Въпреки че са установени редица предразполагащи фактори, повечето карциноми на интрахепаталните жлъчни канали възникват, без да са налице известните етиологични фактори.

Холангиокарцином може да възникне от епитела на всяка част на интрахепаталните жлъчни канали.
Макроскопски представлява лезия с твърда, нодуларна структура, сиво-бяла на цвят. Микроскопски, по-голямата част от холангиокарциномите са аденокарциноми, формиращи тръбовидни и/или папиларни структури с променлива фиброзна строма.

Хистопатологичната класификация на СЗО (Световната здравна организация) на карциномите жлъчните пътища включва следните форми:

• аденокарцином;
• аденоплоскоклетъчен карцином;
• плоскоклетъчен карцином;
• холангиоцелуларен карцином,
• муцинозен карцином;
• пръстеновидно-клетъчен карцином;
• саркоматозен карцином;
• лимфоепителиом-подобен карцином;
• мукоепидермоиден карциносарком.

Клиничната характеристика на карцином на интрахепаталните жлъчни пътища се определя преди всичко от анатомичната локализация и характера на туморния растеж. Обструктивните жлъчни симптоми са редки. Ранните етапи на заболяването не дават специфични клинични симптоми и няма специфичен метод за диагностициране на ранните форми. Често туморите на интрхепаталните пътища се диагностицират, когато злокачественото заболяване е напреднало и прогнозата е лоша.

В напредналия стадий, се установяват пруритус (сърбеж), коремна болка, жълтеница, повишена температура, общо неразположение и загуба на тегло. Жълтеницата се среща по-късно при интрахепатални тумори и често е показател за напреднало заболяване. Установява се повишен конюгиран билирубин, свързан с билирубинурия (потъмняване на урината) и ахолични (светли) изпражнения. Сърбежът обикновено се предхожда от жълтеница, но може да бъде първоначален симптом на холангиокарцином. Сърбежът може да бъде свързана с циркулиращи в системното кръвообращение жлъчните киселини. Хепатомегалия (увеличен черен дроб) се установява при 25% от пациентите в напреднал стадии на заболяването.

Диагнозата на карцином на интрахепаталните жлъчни пътища се поставя окончателно след хистологично изследване на тъканна проба, получена посредством биопсия или изследване на тъканта по време в операцията. Диагностичният процес включва следните изследвания:

• лабораторни изследвания - хематологични и биохимични изследвания, насочени към определяне на чернодробното функционално състояние. Изследват се: албумин, чернодробни ензими, серумни електролити, билирубин, коагулационен статус, протромбиново време;
• изследване на тумор-асоциирани маркери - СЕА, СА125 и СА19-9 (с най-висока информативна стойност);
• абдоминална ехография и КТ (компютърна томография) - определят локализацията и големината тумора;
• ангиография - използва се за локализиране на туморната формация;
• ядрено-магнитен резонанс - открива малки тумори;
• перкутанна тънкоиглена аспирационна биопсия под ехографски контрол - осигурява поставянето на окончателна диагноза, но крие опасност от туморна дисеминация (разпространение, разсейване);
• лапароскопия с чернодробна биопсия - прилага се при големи тумори и наличие на карциноматоза за избягване на експлоративна лапаротомия;
• интраоперативна ехография - с висока чувствителност и позволява изграждане на съдова карта на черния дроб, и определяне на локализацията на малки туморни формации.

Диагностичен проблем представляват пациентите с първичен склерозиращ холангит (ПСХ), тъй като са с висок риск от развитие на холангиокарцином, а симптомите на злокачественото заболяване са трудно отличими от тези на ПСХ.

Основното лечение на холангиокарцином е пълна хирургична резекция. За съжаление, само 10% от пациентите с диагностицират в ранен стадий на заболяването и са показани за радикална резекция. Интрахепаталните тумори налагат резекция на черния дроб, която при по-възрастните пациенти с коморбидни състояния носи по-висок риск. При подходящи пациенти се извършва трансплантация на черен дроб. Лечението се допълва от химиотерапия, лъчева терапия и радиочестотна термоаблация под ехографски контрол.