Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на дебелото черво МКБ C18.8

Дебелочревният рак е втората по смъртност локализация на злокачествено новообразувание след рака на белите дробове и най-честата карциномна локализация в храносмилателна система. От заболяването всяка година се разболяват над 1 мил. души в света. Чест е в страни с развити икономики (САЩ, Канада, Германия, Австралия), в които изпреварва рака на стомаха. В България сред онкологичните заболявания дебелочревният рак се нарежда на второ място по честота след малигнените тумори на белия дроб за мъжете и след рака на гърадата (млечна жлеза) при жените.

Съвременната световна наука не е установила конкретна причина за възникване на злокачествени новообразувания в дебелото черво. Счита се, че етиологията на дебелочревния рак е многофакторна. Съществуват редица рискови под въздействието, на които е възможно възникване на малигнен процес в лигавицата на дебелото черво. Големият процент заболели в индустриално развитите страни и сравнително малкия в Африка, Азия и Южна Америка насочва вниманието към канцерогени в храните, начина на живот и хранене, генетична предиспозиция и наличие на преканцерози.

Изтъква се негативното влияние на: затлъстяването и недостатъчната физическа активност; ниското съдържание на влакнини и фибри в диетата; консумация на червено месо, алкохол, богата на наситени мазнини храна.

Към преканцерозите на дебело черво спадат: фамилната аденоматозна полипоза, хроничните възпалителни процеси на дебело черво (болест на Cronh, хроничен улцерозен колит), единичните и множествени аденоми (вилозни папиломи).

Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на дебелото черво включва малигнени тумори, които напускат границата на следните области: цекум, апендикс, колон асценденс, флексура хепатика, колон трансверзум, флексура лиеналис, колон десценденс, колон сигмоидеум или се локализира в гранични области.

Патоморфологичните макроскопски форми на рак на дебелото черво са:

1. Екзофитни - прорастват преимуществено към кухината на червото и срещат се по-често в дясна половина на колона. Различават следните подформи:

• полиповидна - прилича на полип с лесно ранима структура;
• възловидна - представлява проминиращ в лумена на дебелото черво тумор с неравна повърхност и широка основа;
• папиломатозна - прилича на карфиол.

2. Ендофитни - срещат се по-често в лява половина на дебелото черво, прорастват в стената на червото, като инфилтрират подлигавичния слой и водят до стеснение на дебелочревния лумен. Биват язвена (улцерозна) и дифузно-инфилтративна форма (скирозна форма).

Микроскопски, рака на дебело черво с локализация, излизаща извън границите на посочените локализации, се разделя на следните форми: аденокарцином с различна степен на диференциация (от висока към ниска), желатинозен аденокарцином, пръстеновиден, жлезисто-плоскоклетъчен, недиференциран рак и некласифицируеми форми. По-рядко се откриват карциноидни тумори, лейомиосарком, вторични тумори.

Клиничната изявана рака на дебело черво е многообразна. В началото на заболяването не се установяват характерни симптоми или се наблюдават симптоми характерни за преканцерозните състояния. Често преобладават симптомите на чревен дискомфорт (тежест след прием на храна, метеоризъм, подуване на корема, куркане, слаби болки с коликообразен характер), които в началото не са постоянни и се отдават на други състояния (като грешки в диетата, вирусни ентероколити, временно стомашно-чревно неразположение).

В много случаи лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на дебелото черво се проявява под определена клинична форма на протичане. Възможни са следните форми на протичане:

1. Ентероколитна форма - установяват се коликообразни болки в областта на корема, които са предимно тъпи и се появяват през нощта, често редуване на запек с диария, изхождане на кръв и слузни примеси. Характерна е при рак на лява половина на колона и представлява 40% от всички форми.

2. Диспептична форма - стомашният дискомфорт е на преден план и се проявява с тежест в епигастриума, подуване и болки в корема, загуба на апетит, гадене, повръщане.

3. Псевдовъзпалителна форма - проявява се с признаци на възпалителен процес в коремна кухина - болки в корема, повишена температура, гадене, повръщане, понякога се установяват признаци на перитонеално дразнене, от лабораторните данни се установява левкоцитоза и ускорена СУЕ.

4. Токсико-анемична форма - водещи се проявите на интоксикация и задълбочаващ се анемичен синдром - адинамия, лесна уморяемост, има бледост на кожата и видимите лигавици, субфебрилитет. Тази форма е характерна за локализация на рака в цекума и възходящото ободно черво.

5. Обтурационна форма - в начало на заболяването се установява нарушение в пасажа на дебелото черво. При болните внезапно възникват пристъпообразни (коликообразни) болки и подуване на корема, съпроводени със затруднена към липсваща флатуленция (изпускане на газове) и дефекация (изхождане). При обтурационна форма водеща е болката, която се засилва с развитието на чревна непроходимост (дебелочревен илеус). Тази форма е характерна за рака на лява половина на дебело черво.

6. Туморната форма протича без специфични оплаквания. Единствено може да се установи палпируема туморна маса в коремната кухина.

7. Атипична форма протича без изразени или с незначителни и нехарактерни оплаквания, които са различни от описаните по-горе клинични форми. Първата проява на тази форма, често, е развитието на усложнения дебелочревния рак - гнойно възпаление, остра чревна непроходимост, прорастване в съседни органи, кръвотечение.

Клинично ракът на дясна и лява половина на дебелото черво се проявяват различно и по симптомите може да се предположи локализацията на тумора. Ракът на лява половина протича често с явленията на чревна непроходимост - влошаване на апетита, тежест, раздуване на корема, метеоризъм, гадене и повръщане, затруднена дефекация и флатуленция, изхождане примеси от кръв, слуз или гной в изпражненията. Това се дължи на по-малките размери на лявата половина на дебелото черво (два пъти по-малък лумен в сравнение с дясна половина на колона) и формирането на по-плътни фекални маси.

Дясната половина на дебелото черво има по-широк лумен, чревното съдържимо е полутечно и не се създават условия за нарушаване на чревния пасаж. Нарушава се водно-електролитния баланс. Болните развиват анемия поради постоянните окултни кръвоизливи (микрокръвоизливи), бързо настъпва дехидратират и обща отпадналост. Клинично лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на дебелото черво при десностранна локализация, се проявява по-късно отколкото при левостранна локализация. Ракът на цекума и възходящата част на дебело черво се проявява най често с болки в корема с различна интензивност и локализация - в дясна ингвинална област, десния хипохондриум, в епигастриума, а така също и по челия корем. Болките не са свързани с прием на храна и ирадиират често към гръбначния стълб. Злокачествените новообразувания на дебело черво най-често метастазират в черния дроб, белите дробове и парааортално, като се разпространяват по лимфогенен или хематогенен път.

Диагнозата на рака на дебело черво се поставя след провеждане на комплекс от клинични, лабораторни, инструментални и образни изследвания. Ранното откриване на злокачествения процес е от голямо значение за провеждане на адекватно лечение. Откриването на ранни диспептични оплаквания като: чревен дискомфорт и нарушение в пасажа (диария, запек), метеоризъм, куркане, болки, е от първостепенно значение. При физикалния преглед могат да се открият прояви на анемия - бледост на видимите лигавици и кожата или да се палпира туморна маса в корема по хода на дебелото черво. Фиброколоноскопията с последваща биопсия и хистологично изследване на тъканен материал са решаващи за поставяне на окончателна диагноза. Рентгенологичното изследване е между водещите диагностични методи и включва иригоскопия, иригография, двойноконтрастно изследване. За стадирне на туморното развитие и предоперативно се извършва ехография (абдоминална или ендолуменна), компютърна томография (КАТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Туморните маркери (CEA и CA 19-9) са от значение за следоперативен контрол на пациентите.

Лечението на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на дебелото черво е предимно хирургично, което, в зависимост от туморния стадии, може да се комбинира със системна или локална химиотерапия. Хирургичното лечение е водещия терапевтичен метод при локализиран рак на дебело черво (стадий I-III) и е единствената възможност за лечение на пациенти с метастазирал рак в черния дроб и/или бял дроб (стадий IV). Оперативното лечение включва резекция на първичния тумор в достатъчни граници в здрава тъкан, като се премахва мезентериума и регионалния лимфен басейн. Според локализацията на тумора се извършва дясна или лява хемиколектомия.