Диабетна кетоацидоза (ДКА)

Диабетната кетоацидоза е тежко, остро метаболитно усложнение на захарния диабет, при което абсолютния недостиг на инсулин води до хипергликемия, осмотична диуреза, дехидратация и образуване на кетонни тела с последваща метаболитна ацидоза.

Диабетната кетоацидоза може да се развие поради:

• Болести на ендокринната система - диабет тип 1, диабет тип 2, гладуване, затлъстяване.
• Бременност, раждане и послеродов период - гестационен диабет.
• Психични и поведенчески разстройства - хранително разстройство.
• Други - лошо контролиран диабет, фамилна предразположеност.

Диабетната кетоацидоза обикновено се характеризира с висока кръвна захар над 14 mmol/L (250 mg/dL), ниво на бикарбонат по-малко от 18 mEq/L и pH на кръвта по-малко от 7,30, с кетонемия и кетонурия.

Какви са причините за диабетна кетоацидоза?

Диабетна кетоацидоза (ДКА) се среща при пациенти със захарен диабет тип 1 и е по-рядко срещана при пациенти с диабет тип 2. Развива се, когато нивата на инсулин са недостатъчни за задоволяване на основните метаболитни нужди на организма. ДКА е първоначалната проява на заболяването при малка част от диабетиците тип 1. Дефицитът на инсулин може да бъде абсолютен (както при спиране на екзогенния инсулин) или относителен, когато нормалните инсулинови дози вече не са достатъчни, за да отговорят на метаболитните нужди по време на остра инфекция, травма или друг физиологичен стрес .

Общите физиологични стресове, които могат да предизвикат ДКА, включват:

• Остри инфекции (особено пневмония и инфекции на пикочните пътища)
• Инфаркт на миокарда
• Инсулт
• Панкреатит
• Бременност
• Травма
• Пропуснати дози инсулин

Приемът на някои лекарства също може да причини ДКА:

• Кортикостероиди
• Тиазидни диуретици
• Симпатикомиметици
• Инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT2)

Как възниква диабетната кетоацидоза?

Инсулинът е единственият хормон в организма, който намалява концентрацията на глюкоза в кръвта. Той се секретира от бета-клетките на панкреаса, които заедно с още 3 вида клетки влизат в състава на островите на Лангерханс – ендокринната част на задстомашната жлеза. Бета-клетките са най-многобройни, алфа-клетките отделят глюкагон, делта-клетките – соматостатин, а F-клетките – панкреатичния полипептид. Инсулинът е известен и като хормона на изобилието заради анаболните си ефекти. Негови таргени тъкани са мускулите, мастната тъкан и черния дроб.

Дефицитът на инсулин и увеличаването на контрарегулаторните хормони (глюкагон, катехоламини, кортизол) карат тялото да намери алтернативен източник за получаване на енергия - метаболизиране на триглицериди и аминокиселини вместо глюкоза. Протеолизата и липолизата водят до повишаване на серумните нива на глицерол, свободни мастни киселини и аланин. Глицеролът и аланинът са субстрати на чернодробната глюконеогенеза, която се стимулира от прекомерната секреция на глюкагон.

Глюкагонът също така стимулира митохондриалното превръщане на свободните мастни киселини в кетони. Инсулинът обикновено предотвратява кетогенезата чрез инхибиране на транспорта на производни на свободни мастни киселини в митохондриалния матрикс. При липса на инсулин кетогенезата прогресира. Основните произведени кетонови тела, ацетоацетат и бета-хидроксимаслена киселина, са силни органични киселини, които причиняват метаболитна ацидоза. Ацетонът от метаболизма на ацетоацетата се натрупва в серума и бавно се издишва (ацетонов дъх).

Хипергликемията, причинена от инсулинов дефицит, води до осмотична диуреза, която от своя страна причинява значителна бъбречна загуба на вода и електролити. Екскрецията на кетони в урината причинява допълнителна загуба на натрий и калий. Серумният натрий може да намалее поради натриуреза или може да се повиши поради отделянето на големи количества свободна вода. Калият също се губи в големи количества. Въпреки значителния дефицит на калий по отношение на общото количество в тялото, нивото на калий обикновено е повишено в началото, тъй като ацидозата води до приток на калий в извънклетъчното пространство. Нивата на калий продължават да падат в хода на лечението, тъй като инсулинът кара калия да се абсорбира в клетките. Ако в хода на лечението нивата на калий не се проследяват е възможно развитието на животозастрашаваща хипокалиемия.

Какви са симптомите на диабетна кетоацидоза?

Разгърната клинична картина на диабетна кетоацидоза се развива бавно - около 2-3 дни. Изключение прави рязкото спиране на инсулинилечението, при което ДКА може да настъпи в рамките на 24-36 часа.

Симптомите и признаците на диабетна кетоацидоза включват симптоми на хипергликемия с добавяне на гадене, повръщане и най-важното при деца - коремна болка. Летаргията и сънливостта са симптоми на вече тежка декомпенсация. Пациентите могат да бъдат хипотензивни и тахикардни поради дехидратация и ацидоза; те дишат бързо и дълбоко, за да компенсират ацидемията (Кусмалово дишане). Издишаният въздух може да мирише на плодове поради издишания ацетон. Симптомите включват още жажда, често и обилно уриниране, безапетитие, зрителни смущения. На фона на симптомите на диабетната кетоацидоза може да се открият и симптоми на отключващото събитие - инфекция, миокарден инфаркт, инсулт, панкреатит и други.

Първите симптоми на ДКА могат да включват:

• Често и обилно уриниране
• Високо количество кетони
• Силна жажда
• Силно главоболие
• Дехидратация
• Високи нива на кръвна захар

Без подходяща медицинска помощ състоянието се задълбочава и може да се проявят:

• Гадене или повръщане
• Слабост, мускулни болки или скованост
• Сухота в устата и суха кожа
• Чувство на силна умора
• Объркване
• Зачервено лице
• Дъх с плодов аромат
• Болка в стомаха
• Проблеми с дишането, включително учестено дишане, затруднено поемане на дъх или задух

Как се диагностицира диабетната кетоацидоза?

Диагнозата поставя въз основа на анамнезата, клинични признаци и лабораторни изследвания. Правилно поставената диагноза изисква при наличие на хипергликемия едновременно да се потвърдят наличието на кетогенеза и метаболитна ацидоза. Лабораторните изследвания включват:

• Кръвно-газов анализ на артериална кръв
• Концентрация на кетони в кръвта и урината
• Изчисляване на анионната разлика
• Серумни електролити – натрий, калий, хлориди, фосфати
• Креатинин
• Глюкоза
• Осмоларитет
• Левкоцити – за търсена на евентуална инфекция
• Хемоглобин – за изключване на анемия
• Хематокрит – за оценка на степента на дехидратация
• Чернодробни ензими, креатинкиназа
• Серумна амилаза

Други необходими изследвания за рентгенография на бели дробове и сърце и електрокардиография.

Какво е лечението на диабетната кетоацидоза?

Диабетната кетоацидоза е спешно състояние, което изисква медицинска помощ. Лечението трябва да се провежда в интензивно отделение, тъй като първоначално на всеки час, а по-късно на всеки 2 часа са необходими клинични и лабораторни химични контроли с подходяща корекция на терапията. Задължителните компоненти на лечението на ДКА включват:

• Инфузионни разтвори: Тяхното количество се определя от степента на дехидратация, обикновено около 4-8 литра за първите 24 часа. Видът на разтворите е свързана с нивото на кръвната захар. При висока гликемия се прилага чист физиологичен разтвор. При стойности под 13 mmol/l се включва 5%-ен глюкозен серум, а под 10mmol/l – 5%-ен глюкозен разтвор.
• Инсулин: При ДКА инсулинът се прилага само венозно – той е само бързодействащ човешки или аналогов инсулин. Прицелната стойност на кръвната захар е 10-12 mmol/l. Кръвната захар трябва да спада бавно, тъй като бързият спад на серумната глюкоза може да причини мозъчен оток.
• Калиеви разтвори: Обикновено се прилага калиев хлорид, като количеството на вливан калий зависи от изходната му серумна концентрация и бъбречната функция. Калиевата инфузия трябва да бъде бавна.
• Натриев бикарбонат: Прилага се само ако артериалното pH спадне под 6.9

Общите нива на смъртност при диабетна кетоацидоза са < 1%; смъртността обаче е по-висока при възрастни хора и при пациенти с други животозастрашаващи заболявания. Шокът или комата при прием в болница осигуряват по-лоша прогноза. Основните причини за смърт са сърдечно-съдова недостатъчност, хипокалиемия и инфекция.

Как можем да предотвратим диабетна кетоацидоза?

• Контрол на кръвната захар: Внимателното наблюдение е единствения начин да се уверите, че кръвната Ви захар е в целевия диапазон. Ако сте болни или сте подложени на стрес, е необходимо по-често да проверявате нивото на кръвната захар.
• Контрол на диабета: Рационалното хранене, физическата активност и спазване на указанията за прием на лекарствата и за инжектиране на инсулина намаляват риска от развитие на ДКА.
• Проверна на нивото на кетони: Когато сте болни или стресирани, можете да проверите нивото на кетони в урината с тестов комплект за кетони в урината. Ако нивата им са високи, потърсете медицинска помощ.
• Здравни познания: Запознайте се със симптомите на ДКА, за да може да действате бързо.

Заглавно изображение: freepik.com