Епидурален кръвоизлив МКБ S06.4

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Епидуралният хематом представлява извънаксиално събиране на кръв между външния слой на твърдата мозъчна обвивка и вътрешната част на черепа. Той е ограничен от страничните шевове, където се прикрепя твърдата мозъчна обвивка. Това е животозастрашаващо състояние, което може да изисква незабавна намеса и може да бъде свързано със значителна заболеваемост и смъртност, ако не се лекува. Бързата диагностика и евакуация са важни за добрия резултат.

Епидурален кръвоизлив може да се развие след интратекална пункция, спинална васкуларна малформация или спонтанен кръвоизлив. Бързото разпознаване на симптомите и насочването към неврохирургично звено са от решаващо значение за възстановяването.

По-голямата част от случаите, свързани с травматичен механизъм, са резултат от нараняване на главата поради сблъсъци с моторни превозни средства, физически нападения или случайни падания.

Епидуралният хематом е лесно лечима форма на нараняване на главата, която често се свързва с добра прогноза. Пациентите, които отговарят на хирургичните критерии и получават бърза хирургична интервенция, могат да имат добра прогноза, когато основното първично увреждане на мозъка от травматично естество е ограничено.

Честота и причини

Епидурален хематом се среща при 2% от всички наранявания на главата и до 15% от всички фатални травми на главата. Мъжете са по-често засегнати от жените. Освен това, честотата е по-висока сред юношите и младите хора. Средната възраст на засегнатите пациенти е 20 до 30 години, като рядко се среща след 60-годишна възраст. С напредването на възрастта на индивида твърдата мозъчна обвивка става по-прилепнала към надлежащата кост. Това намалява шанса за развитие на хематом в пространството между черепа и твърдата мозъчна обвивка.

Среща се при приблизително 10% от травматичните мозъчни травми, изискващи хоспитализация. Както травматични, така и нетравматични механизми могат да причинят епидурален хематом.

По-голямата част от случаите, свързани с травматичен механизъм, са резултат от нараняване на главата поради сблъсъци с моторни превозни средства, физически нападения или случайни падания.

Нетравматични механизми включват:

• Инфекция или абсцес
• Коагулопатия
• Хеморагични тумори
• Съдови малформации

Патофизиология

Кръвоизлива често е резултат от травма предизвикана от две основни групи сили. Първият тип сили действат на мястото на удара и предизвикват изменения на черепа и на повърхностните мозъчни отдели под мястото на травмата (контактен феномен). Втората група са силите на линейно ускорение и на ротационно ускорение.

Епидурален (екстрадурален) хематом най-често се наблюдава при фрактури на костите на черепа, като резултат от удар от страни на главата, с разкъсване на клонове на a.meningea media, която е разположена между твърдата мозъчна обвивка и вътрешната повърхност на черепните кости. От значение за тази локализация е не само взаимоотношението между, коста и менингеалната артерия, но и факта, че темпоралната кост е по-тънка от останалите. Кръвта е артериална и изтича под налягане. Тя се излива в епидуралното пространство и предимно в темпоралната област (70%), където епидуралното пространство е най-широко.

Останалите по-редки локализации са фронто-темпорална и парието-темпорална, като 5-15% са разположени в задна черепна ямка. Под натиск на пулсовата вълна и собствената си тежест кръвта бързо отпрепарира dura mater от костта и хематомът расте.

Хематомът като полушапка покрива и притиска почти цялата хемисфера. Така се упражнява компресия върху другата хемисфера и мозъчните крачета върху ръба на tentorium cerebelli. Бързо се развива мозъчен оток с мозъчни вклинявания, пълна кома и болния умира. 10% от епидуралните кръвоизливи могат да бъдат от венозната кръвоносна система (венозни синуси). Епидуралните хематоми обикновено се намират на една и съща страна на мозъка, която е засегната от удара, но в много редки случаи може да се дължи на contrecoup нараняване.

Симптоми

Развитието на симптоматиката на епидуралния хематом минава през няколко фази:

• Остра травма в безсъзнателно състояние
• Светъл период от няколко часа
• Повторно развитие на общомозъчна и огнищна неврологична симптоматика

За 5-6 часа болния отново изпада в тежка кома и при несвоевременно лечение настъпва летален изход. Когато компресията на мозъчната хемисфера е значителна, развива се контралатерална хемипареза, евентуално хемихипестезия, афазия при засягане на доминантна хемисфера.

От страна на хематома се появява мидриаза, поради компресия на повърхностно разположените парасимпатикови влакна на n.oculomotorius от субтенториално херниране на uncus gyri hypоcampi. Когато хематома продължава да нараства води до притискане на противоположната мозъчна хемисфера в черепната стена и скоро се установява и ипсилатерална на епидуралния хематом хемипареза.

Други придружаващи симптоми:

• Главоболие
• Гадене или повръщане
• Припадъци
• Брадикардия с или без хипертония
• Промяна в нивото на съзнание с влошаването на резултатите от Глазгоу кома скалата (GCS)

Диагноза

Диагнозата се потвърждава от невроизобразяващите методи на изследване като компютърна томография (КТ). По характера на плътността се получава и информация за давността на хематома. Острите хематоми са хиперденсни (плътност на кръвни коагулуми) а хроничните са хиподенсни (втечнени, хемолизирана кръв). Те могат да бъдат и със смесена плътност или изодензни с плътност, еднаква на мозъчната, при което да се налага изследването да се извърши и с венозно приложение на контрастна материя.

Практическо приложение намират и други диагностични методи като електроенцефалография, ехоенцефалография, мозъчна сцинтеграфия, ядрено-магнитен резонанс, позитронно-емисионна томография. При невъзможност да се приложат тези диагностични методи се прибягва до извършването на диагностично фрезово трепанационно отвърстие, а при кърмачета пункция през фонтанелата.

Лечение

Лечението на клинично изявените или диагностицирани травматични епидурални (екстрадурални) хематоми е само оперативно, независимо от единичните наблюдения за спонтанно излекувани болни.

Епидурален кръвоизлив е неврохирургично спешно състояние, нуждаещо се от хирургическа евакуация, за да се предотврати необратимо неврологично увреждане и смърт вследствие на разширяване на хематома и мозъчно вклиняване.

Приоритетът е да се стабилизира пациентът, включително дихателна функция, сърдечна дейност и пр. Хирургическа интервенция се препоръчва при пациенти с:

• Остър епидурален кръвоизлив
• Обем на хематома, по-голям от 30 мл, независимо от оценката по скалата на кома на Глазгоу (GCS)
• Оценка по скала на Глазгоу под 9 с аномалии на зеницата като анизокория

Оперативното лечение се състои в краниотомия и евакуация на хематома. Широка трепанация в слепоочието на темпоралната кост с почистване на кръвоизлива и хемостаза.

Усложнения и прогноза

Много от усложненията, свързани с епидурален кръвоизлив, възникват, когато натискът води до значително изместване на мозъка. Когато мозъкът е обект на хернииране, предната и задна мозъчни артерии могат да се запушат, което води до мозъчен инфаркт.

Низходящата херния на мозъчния ствол може да доведе до кръвоизливи в мозъчния ствол, най-често в моста. Транстенториалната херния може да доведе до ипсилатерална компресивна парализа на трети черепномозъчен нерв. Този вид компресивна парализа се проявява като птоза, дилатация на зеницата и невъзможност за движение на окото нагоре и надолу.

Като цяло пациентите с епидурален хематом без настъпили усложнения имат добра прогноза след хирургическа евакуация, когато тя бъде бързо открита и евакуирана. Забавянето на диагнозата и лечението увеличава заболеваемостта и смъртността. Основните фактори, които повлияват прогнозата на пациентите са:

• Възраст на пациента
• Времето между нараняването и започнатото лечение
• Наличие на аномалии на зеницата
• Повече от 10 точки по скалата на Глазгоу

Изображения: freepik.com