Неврофиброматоза (доброкачествена) МКБ Q85.0

Неврофиброматоза (доброкачествена) или т.нар. болест на von Recklinghausen бива две отделни, генетично и клинично различни форми – тип 1 и тип 2.

Неврофиброматоза тип 1 се среща по-често (1:3 000 – 1:4 000). Първото описание на това заболяване прави д-р Фредерик фон Реклингхаузен още през 1882 г. Той идентифицира патологията на кожните и подкожните тумори и въвежда термина „неврофиброма“. В негова чест заболяването е известно като болест на фон Реклингхаузен.

Характеризира се с кожни пигментации, множествени тумори в централната и периферната нервна система, мозъчно-съдови промени и увреди на вътрешните органи.

Унаследява се автозомно-доминантно. Това е най-честото моногенно заболяване на нервната система. NF1 генът е локализиран на дългото рамо на 17 хромозома. Описани са над 100 различни герминативни мутации в този ген, включващи делеции с различни размери, инсерции, субституции на единични нуклеотидни бази от типа на транзиции или трансверзии, грешки в сплайсинга, транслокации и др.

NF1 генът кодира синтезата на протеин nevrofibromin, който действа като туморен супресорен ген. Неврофиброминът е свързан с тропомиозиновите фибрили на цитоскелета в различни тъкани. Най-богати на неврофибромин са ендоплазмиатичния ретикулум на невроните. Мутациите в NF1 нарушават структурата на неврофибромина и го инактивират, повишават активността на RAS, значително ускоряват пролиферацията на определени клетки и ги тласкат към туморогенеза.

Заболяването се характеризира с широка вариабилност на клиниката - от леки безсимптомни форми, до много тежки прояви на клиничната картина и висок риск от злокачествени заболявания, застрашаващи живота на болния.

Кожните промени са характерни. Налице са множество плоски светлокафяви петна тип „мляко с кафе“ (café-au-lait) с различна големина, които са налице от раждането и се увеличават след пубертета. Наблюдават се и хипопигментации, кожни тумори и подкожни неврофиброми, меланоцитни хамартоми в ириса (нодули на Lisch) и глаукома.

Неврофибромите представляват плътни възли с размери до 2-3см в диаметър. Кожата над тях обикновено е с ливиден цвят и променена чувствителност. Могат да предизвикат притискане на нервните влакна. Това води до хронична болка, загуба на чувствителност, ограничаване на някои двигателни функции, понякога дори парализа.

Скелетни аномалии се установяват при около 1/3 от болните. Те включват черепни малформации, малформации на гръбначния стълб. Нерядко се откриват и сколиоза, кифоза, дефекти в дългите кости на крайниците, водещи до огъване, понякога формиращи лъжливи стави, предимно в подбедрицата.

Неврологичните симптоми включват когнитивни нарушения (при почти половината от болните се наблюдава различно по степен умствено изоставане, дефекти в говора, трудно съсредоточаване, поведенчески смущения), интракраниални тумори, които най-често протичат с понижена зрителна острота и мозъчни инсулти с различна локализация.

При неврофиброматозата е възможно да се установят и ендокринни тумори като феохромоцитом.

Диагнозата на неврофиброматозата тип 1, спадаща към неврофиброматоза (доброкачествена), се поставя при установяване най-малко на два от следните клинични симптоми:

• шест или повече петна с цвят на „мляко с кафе”, с размери 1.5 см след пубертета и 0.5 см преди тази възраст;
• два или повече нодули на Lisch;
• оптичен глиом:
• дисплазия или изтъняване на кортекса на дългите кости;
• фамилна обремененост - първа степен родство с NF1 болен.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и установените патологични промени в ЦНС чрез прилагане на КТ или ЯМР и разкриване на генния дефект.

Детекцията на всички мутации в NF1 гена е изключително трудна поради големия размер на гена и широкия спектър на мутациите.  Чрез ДНК анализ може да се разкрие носителството на мутантен ген, но не може да се прогнозира тежестта на заболяването.

Неврофиброматоза тип 2 е 10 пъти по-рядка от тип 1.

Тумор-супресорният NF2 ген се локализира в дългото рамо на 22 хромозома и определя синтезата на белтъка шваномин (мерлин), локализиран във вестибуларните клетки и действащ като мембранностабилизиращ протеин. Инактивирането на гена настъпва по механизма на двойния удар - чрез герминативна мутация и последваща соматична мутация.

Заболяването най-често се изявява с тумори на централната нервна система. Около и след пубертета обикновено се установяват двустранни шваноми на вестибуларния нерв. Характерни симптоми са постепенна загуба на слух, шум в ушите, нарушен баланс. По-рядко се развиват менингеоми, астроцитоми или шваноми на III, V, VIII, IX ЧМН.

Кожни пигментации тип café-au-lait и неврофиброми се наблюдават при половината от болните.

Генетичната диагноза се поставя с ДНК анализ на NF2 мутации. Генът е с висока пенетрантност.

Пренатална диагноза е възможна, но засега не се прилага.

Не съществува специфично лечение на болестта на von Recklinghausen. Туморните образувания се отстраняват хирургично. Резултатът зависи от вида и локализацията на мозъчните тумори и от възможностите за радикална операция.