Клинична патология на гастроезофагеална рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест обикновено се определя като хронично пристъпно състояние, при което рефлуксът на стомашното съдържание в хранопровода и след него провокира симптоми и/или усложнения. Симптомите, считани за свързани с гастроезофагеален рефлукс, основно киселини и регургитация, са широко разпространени в общата популация. Симптомите включват вкус на киселина в устната кухина, киселини в стомаха, лош дъх, болка в гърдите, повръщане, проблеми с дишането и износване на зъбите. Усложненията включват езофагит, езофагеална стриктура и баретов хранопровод.

Рисковите фактори включват затлъстяване, бременност, пушене, хиатална херния и приемане на определени лекарства. Включените медикаменти могат да включват антихистамини, блокери на калциевите канали, антидепресанти и лекарства за сън.

Гастроезофагеална рефлуксна болест се причинява от непълно затваряне на долния езофагеален сфинктер. При здрави пациенти "ъгълът на Хис" - ъгълът, в който хранопровода влиза в стомаха - създава клапан, който предотвратява навлизането на жлъчен сок, ензими и стомашна киселина от дванадесетопръстника обратно в хранопровода, където те могат да причинят изгаряне и възпаление на чувствителната езофагеална тъкан.

Фактори, които могат да допринесат за гастроезофагеална рефлуксна болест:

• Хиатална херния, която увеличава вероятността от гастроезофагеална рефлуксна болест поради механични и двигателни фактори.
• Затлъстяване - увеличаването на индекса на телесна маса се свързва с по-тежко заболяване.
• Синдром на Zollinger-Ellison, който може да присъства с повишена стомашна киселинност, дължаща се на производството на гастрин.
• Високо ниво на калций в кръвта, което може да увеличи производството на гастрин, което води до повишена киселинност.
• Склеродермия и системна склероза, които могат да имат езофагиална нарушена моторика.
• Употребата на лекарства като преднизолон.

Гастроезофагеална рефлуксна болест е свързана с редица респираторни и ларингеални оплаквания като ларингит, хронична кашлица, белодробна фиброза, болки в ушите и астма, дори когато не е клинично очевидна. Тези атипични прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест обикновено се наричат ларингофарингеален рефлукс или като екстраезофагеална рефлуксна болест.

Фактори, които са свързани с гастроезофагеална рефлуксна болест, но не окончателно:

• Обструктивна сънна апнея
• Жлъчни камъни, които могат да възпрепятстват притока на жлъчка в дванадесетопръстника, което може да повлияе на способността за неутрализиране на стомашната киселина.

Схематично, хранопровода, долния езофагеален сфинктер и стомаха могат да бъдат представени като обикновен водопровод, описан от Стейн и колеги. Хранопроводът функционира като антеградна помпа, долния езофагеален сфинктер като клапан и стомаха като резервоар. Аномалиите, които допринасят за гастроезофагеална рефлуксна болест, могат да произтичат от всеки компонент на системата. Лоша моторика на хранопровода намалява клирънса на киселия материал. Дисфункционалният долния езофагеален сфинктер позволява рефлукс на големи количества стомашен сок. Забавеното изпразване на стомаха може да увеличи обема и налягането в резервоара, докато клапният механизъм не функционира, което води до гастроезофагеална рефлуксна болест. От медицинска или хирургическа гледна точка е изключително важно да се определи кой от тези компоненти е дефектен, за да може да се приложи ефективна терапия.

Механизмите на езофагеалната защита могат да бъдат разделени на 2 категории - езофагеален клирънс и резистентност на лигавицата. Подходящият езофагеален клирънс е изключително важен фактор за предотвратяване на нараняване на лигавицата. Езофагеалният клирънс трябва да може да неутрализира киселината, подложена на рефлукс през долния езофагеален сфинктер. Нормалният клирънс ограничава времето, в което хранопровода се излага на рефлуксна киселина или жлъчни и стомашни киселинни смеси. Анормалната перисталтика може да причини неефективно и забавено киселинно изчистване.

Долният езофагеален сфинктер се определя чрез манометрия като зона на повишено интралуминално налягане в езофагогастралния възел. За правилната функция, тази връзка трябва да бъде разположена в коремната област, така че диафрагмата да подпомага действието на долния езофагеален сфинктер, като по този начин функционира като външен сфинктер. В допълнение, долния езофагеален сфинктер трябва да има нормална дължина и налягане и нормален брой епизоди на преходна релаксация (релаксация при отсъствие на поглъщане).

Дисфункцията на долния езофагеален сфинктер се проявява чрез един от няколкото механизма: преходна релаксация (най-често срещан механизъм), постоянна релаксация и преходно повишаване на интраабдоминалното налягане, което преодолява натиска на долния езофагеален сфинктер.

Постулираният механизъм, чрез който забавеното изпразване на стомаха може да предизвика гастроезофагеална рефлуксна болест, е увеличаване на стомашното съдържание, което води до повишено вътрестомашно налягане и в крайна сметка до повишено налягане срещу долния езофагеален сфинктер. Този натиск в крайна сметка побеждава долния езофагеален сфинктер и води до рефлукс. Въпреки това, обективни проучвания са дали противоречиви данни относно ролята на забавеното изпразване на стомаха в патогенезата на гастроезофагеална рефлуксна болест.

Макроскопски често се наблюдават ерозии и язви в лигавицата. Изразеността на промените зависи от продължителността на рефлукса, обема и характера на рефлуксното съдържимо, особено на наличието на солна киселина, лизолецитин и жлъчни киселини в него.

Микроскопски промените в лигавицата са с описания характер при езофагита (фигура 1). Наблюдава се доминиране на дегенеративните и регенераторни нарушения в епителния слой, особено на балонната дегенерация, базалноклетъчната хиперплазия, папиларната пролиферация и на съдовата конгестия над възпалителната реакция.