Клинична патология на баретов езофаг

Баретовият езофаг е състояние, при което има анормална (метапластична) промяна в лигавичните клетки, покриващи долната част на хранопровода, от нормално стратифициран плосък епител до обикновен колонен епител с разпръснати бокални клетки, които обикновено присъстват само в дебелото черво. Смята се, че тази промяна е премалигнена, тъй като е свързана с висока честота на по-нататъшен преход към езофагеален аденокарцином.

Състоянието се открива при 5–15% от пациентите, които търсят медицинска помощ за киселини в стомаха (гастроезофагеална рефлуксна болест), въпреки че голяма подгрупа пациенти с баретов езофаг са асимптоматични. Състоянието е кръстено на хирурга Норман Барет (1903–1979). Въпреки това условието първоначално е описано от Филип Роуланд Алисън през 1946 година.

Баретовият езофаг е усложнение от дългогодишна гастроезофагеална рефлуксна болест. Той се открива при почти 10% от индивидите със симптоматичен баретов езофаг. Типичният пациент е бял мъж на възраст между 40 и 60 години. Заболяването може да се наблюдава и при деца с кистозна фиброза.

Както беше посочено по-горе, състоянието е добре познато като усложнение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест, които развиват баретов езофаг, обикновено имат комбинация от клинични признаци, включително хиатална херния, намалено налягане на долния езофагеален сфинктер, забавено време на клирънса на езофагеалната киселина и дуоденогастрален рефлукс.

Хранопроводът на Барет се появява поради хронично възпаление. Основната причина за хроничното възпаление е гастроезофагеална рефлуксна болест. При това заболяване киселинният стомах, жлъчката и тънкочревните и панкреасни съдържания причиняват увреждане на клетките на долния хранопровод. Неотдавна се установи, че жлъчните киселини са способни да индуцират чревна диференциация в клетките на гастроезофагеалната връзка, чрез инхибиране на рецептора на епидермалния растежен фактор и ензима протеин киназа.

Това води до евентуална повишена регулация на р50 субединицата на протеинов комплекс NF-кВ (NFKB1) и в крайна сметка активиране на гена CDX2, който е отговорен за експресията на чревни ензими, такива като гуанилат циклаза 2С.

За да се постави диагноза са необходими както макроскопски (от ендоскопия), така и микроскопски положителни находки. Баретовият езофаг е белязан от присъствието на колонен епител в долния хранопровод, който замества нормалния плоскоклетъчен епител - пример за метаплазия. Секреторният колонен епител може да бъде по-способен да издържи ерозивното действие на стомашните секрети. Тази метаплазия обаче повишава риска от аденокарцином.

Наличието на бокални клетки, наречено чревна метаплазия, е необходимо, за да се постави диагнозата на баретов езофаг. Това често се случва в присъствието на други метапластични колонни клетки, но само наличието на бокални клетки е диагностично. Метаплазията е силно видима чрез гастроскоп, но биопсичните проби трябва да бъдат изследвани под микроскоп, за да се определи дали клетките са стомашни или дебелочревни. Метаплазията на дебелото черво обикновено се идентифицира чрез намиране на бокални клетки в епитела и е необходима за истинската диагноза.

Наличието на чревна метаплазия при баретов езофаг представлява маркер за прогресирането на метаплазия към дисплазия и евентуално аденокарцином. Този фактор, комбиниран с две различни имунохистохимични прояви на р53, Her2 и p16, води до два различни генетични пътя, които вероятно прогресират до дисплазия при баретов езофаг. Също така чревни метапластични клетки могат да бъдат положителни за СК7+/СК20-.

Дисплазията е разделена на няколко степени:

• При нискостепенна дисплазия ядрата са хиперхроматични, увеличени и стратифицирани, като тази промяна се простира до повърхностните епителни клетки. Следователно, има загуба на повърхностно съзряване. Има само лека или никаква загуба на полярност, няма доказателства за тежка ядрена атипия и няма значително претрупване на жлезата (фигура 1А).
• Неопределена за дисплазия - тази категория се използва, ако наблюдаваната атипия не може да бъде класифицирана ясно като отрицателна или диспластична, която обикновено е от нисък клас. Както бе посочено по-горе, епителът при баретов езофаг може да показва тежки реактивни/регенеративни промени с цитологични характеристики, които могат да се припокриват с нискостепенната дисплазия. Обикновено причината за диагностични затруднения е тежкото възпаление (фигура 1Б). Тази категория може да се използва и ако има други ограничаващи фактори, като артефакт на смачкване, лоша ориентация или малки биопсии, които предотвратяват недвусмислената диагноза на дисплазията.
• Криптовата дисплазия се диагностицира при наличие на дисплазия в базалните крипти, но се наблюдава повърхностно узряване. Тъй като стволовите клетки се намират в криптите, е възможно да се започне дисплазия и това откритие може да бъде рисков фактор за прогресия. Въпреки че дисплазията на криптата може да представлява отделна диагностична единица, тя рядко се наблюдава сама по себе си без дисплазия в други околни биопсии и клиничното значение на диагнозата само на криптовата дисплазия понастоящем не е известно.
• При високостепенна дисплазия се наблюдава повишено ядрено разширение със загуба на полярност, ярък ядрен плеоморфизъм, ядрена стратификация до луминалната повърхност и повърхностна митотична активност (фигура 1С). Архитектурните промени са налице и при пресичането и разклоняването на жлезите, но не до степента, наблюдавана в подозрителни за карцинома характеристики.
• Фовеоларна дисплазия - новопризнат тип дисплазия, известна като фовеоларна или неаденоматозна дисплазия, обикновено е с висок клас, но може да бъде и с ниска степен. За разлика от чревния тип, който има удължени, подобни на молив ядра, при този тип, ядрата са кръгли и основно разположени с богата еозинофилна или муцинозна цитоплазма. Класирането е по-слабо дефинирано, но разликата между ниско- и високостепенна дисплазия се основава главно на увеличен ядрен размер и архитектурно сблъскване при високостепенна дисплазия (Фигура 1D). ядрените могат да бъдат видни. Важна характеристика при разграничаването на реактивната промяна от фовеоларната дисплазия е участието на лигавицата в пълната дебелина на фовеоларната дисплазия, за разлика от повърхностното участие в реактивно изменение, което се дължи на рефлукса.