Клинична патология на хепатоцелуларен аденом

Хепатоцелуларните аденоми са известни също като аденоми на черния дроб или хепаденоми. Те са редки, доброкачествени тумори с предполагаем епителен произход и се срещат при по-малко от 0,004% от рисковата популация.

Етиология

Причините за хепатоцелуларен аденом включват орални контрацептивни лекарства, съдържащи местранол, както и анаболни стероиди. По този начин хепатоцелуларен аденом се среща предимно при жени в детеродна възраст и е силно свързан с употребата на перорални контрацептивни средства и други естрогени.

Подобно на пероралните контрацептиви, употребата на анаболни стероиди предразполага появата и растежа на хепатоцелуларен аденом, както и тенденцията да регресира с тяхното оттегляне. Анаболните стероиди се използват предимно за лечение на синдрома на Фанкони, импотентност, за получаване на мускулна маса и транссексуални. Като цяло, аденомите, вторични към екзогенната хормонална терапия, са единични, големи и капсулирани. В допълнение към екзогенната хормонална терапия, високите нива на ендогенни андрогени или естрогени поставят и двата пола в риск от развитие на този тумор.

Гликогенози от тип I и тип III водят до нарушена гликогенеза и прекомерни чернодробни вътреклетъчни отлагания на гликоген. И двете са наследствени автозомно-рецесивни разстройства. Хепатоцелуларни аденоми се наблюдават при почти 22%-75% от пациентите с гликогенози от тип I в сравнение с 4,4%-25% от пациентите със заболяване от тип III. Обикновено се срещат през второто десетилетие, с по-висок дял при мъжете (2:1). Възможността за злокачествена конверсия е минимална при тип III в сравнение с близо 10% при гликогеноза тип I. Наблюдавана е регресия на заболяването при пациенти, придържащи се към специфична диета (продължително нощно хранене) с корекция на нивата на инсулин, глюкоза и глюкагон.

В западната популация, затлъстяването и свързаните с него прояви на метаболитен синдром като захарен диабет, инсулинова резистентност, дислипидемия и високо кръвно налягане стават все по-често поставени като рискови фактори за развитие и прогресия на аденома. Мъжете с метаболитен синдром са в много по-висок риск (10 пъти по-вероятно от жените) за злокачествена трансформация.

Патогенеза

Смята се, че патогенезата е свързана с генерализирана съдова ектазия, която се развива поради излагане на васкулатурата на черния дроб на перорални контрацептиви и свързани синтетични стероиди. Естрогените могат да упражняват влияние чрез естрогенни рецептори в цитоплазмата или ядрото на хепатоцитите. Това обаче остава спорно, тъй като аденоми могат да се появят при мъже и деца без предразполагащи рискови фактори и тези рецептори не са идентифицирани дори при използването на моноклонални антитела. Rebouissou и Bioulac-Sage също съобщават, че чернодробните аденоми са моноклонални тумори и вероятно се развиват от взаимодействието между дефектите на гена и промените в околната среда като перорални контрацептиви и стеатоза. Смята се, че хепатоцелуларните аденоми са резултат от специфични генетични мутации, включващи ген на транскрипционен фактор 1 (TCF1), ген на интерлевкин 6 сигнален трансдюсер (IL6ST) и ген на катенин-1 (CTNNB1).

Клинична картина

Клиничната картина варира в широки граници. Отличителните черти на историята и физическия преглед могат да включват следното:

• Болка в десния горен квадрант или епигастралната област е често срещана, среща се при 25-50% от пациентите с хепатоцелуларен аденом.
• Лезиите могат да бъдат забелязани от пациентите като осезаема маса. Могат също да бъдат открити случайно по време на изследване за коремна диагностика поради несвързана причина.
• Историята на контрола върху раждаемостта или употребата на анаболни стероиди трябва да бъде предизвикана при пациенти със съмнителни хепатоцелуларни аденоми.
• Пациентите могат да имат и тежка, остра коремна болка с кървене в корема, което води до признаци на шок.
• Хемоперитонеум се появява по-често, ако пациентът приема висока доза орални контрацептиви, е активно менструираща или бременна или е в рамките на 6 седмици след раждането. Местоположението на лезията също е важно, като тези близо до повърхността на черния дроб са по-склонни да причиняват хемоперитонеум.

Патологични характеристики

При макроскопско изследване, хепатоцелуларните аденоми се появяват като рязко ограничени, светлокафяви до жълти маси, които са меки по консистенция и често нямат истинска туберкуларна капсула. Въпреки че тези лезии обикновено са единични, хепатоцелуларните аденоми могат да бъдат множествени, с размери от 1 до 30 сантиметра, въпреки че повечето са между 8 и 15 сантиметра. Те се срещат и по-често в десния лоб и обикновено са субкапсуларни, въпреки че са описани и аденоми на краче.

При микроскопско изследване отличителният белег на хепатоцелуларен аденом е нормалният вид на хепатоцитите. Те са подредени в листове и нямат злокачествени характеристики. Тези клетки са склонни да бъдат по-големи от нормалните хепатоцити и тяхната цитоплазма често съдържа масти или гликоген (тяхната цитоплазма може да изглежда сравнително бледа поради обилни запаси от гликоген в сравнение с нормалните хепатоцити). Обикновено има малко, портални тракти, и не трябва да има централни вени или жлъчни пътища.

Понякога клетките на Купфер може да са намалени или липсват. Съдовете, когато се наблюдават, са склонни да имат удебелени стени. Могат да се наблюдават зони на тромбоза и инфаркт. Повечето хепатоцелуларни аденоми съдържат различна степен на микроскопични колекции от мазнини. Аденомите са склонни към липса на злокачествено-появяващи се митотични структури, клетъчните плаки обикновено са с дебелина само 2 клетки и не настъпва клетъчна инфилтрация (инвазия) в капсулата или околния паренхим на черния дроб. За съжаление, тези характеристики могат да бъдат наблюдавани и при хепатоцелуларен карцином, особено ако е добре диференциран.

Хиперваскуларността присъства на повърхността на лезията. Тъй като аденомите не съдържат клони на портална вена, тяхното кръвоснабдяване е изцяло артериално. Тенденция към кървене на тези лезии може да бъде свързана с лоша поддръжка на съединителната тъкан и тяхната повишена васкулатура, която се състои от тънкостенни, разширени синусоиди, носещи кръв при артериално налягане.