Клинична патология на перитонит

Перитонитът се определя като възпаление на серозната мембрана, която покрива коремната кухина и съдържащите се в нея органи. Перитонеумът, който е иначе стерилна среда, реагира на различни патологични стимули с доста равномерна възпалителна реакция. В зависимост от основната патология, резултатният перитонит може да бъде инфекциозен или не-инфекциозен (тоест химически или механичен). Интраабдоминалният сепсис е възпаление на перитонеума, причинено от патогенни микроорганизми и техните продукти. Възпалителният процес може да бъде локализиран (местен) или дифузен по природа.

Перитонитът е най-често причинен от въвеждането на инфекция в иначе стерилната перитонеална среда чрез перфорация на органи, но може да е резултат и от други дразнители, като чужди тела, жлъчка от перфориран жлъчен мехур или разкъсан черен дроб или стомашна киселина от перфорирала язва. Жените също имат локализиран перитонит от заразена фалопиева тръба или разкъсани кисти на яйчника.

Перитонеалните инфекции са класифицирани като първични (тоест от хематогенно разпространение, обикновено при имунокомпрометирано състояние), вторични (свързани с патологичен процес във висцерален орган, като перфорация или травма, включително ятрогенна травма), или третични (персистираща или повтаряща се инфекция след адекватна начална терапия). Първичен перитонит е най-често спонтанен бактериален перитонит, наблюдаван най-вече при пациенти с хронично чернодробно заболяване. Вторичният перитонит е най-често срещаната форма на перитонит в клиничната практика. Третичният перитонит често се развива в отсъствието на оригиналната патология на висцералните органи.

Инфекциите на перитонеума се разделят допълнително на генерализирани (перитонити) и локализирани (интрабдоминален абсцес).

Първичният перитонит е остра бактериална инфекция на асцитната течност. Счита се, че замърсяването на перитонеалната кухина е резултат от транслокация на бактерии през чревната стена или мезентериалните лимфни съдове и по-рядко чрез хематогенно засяване в присъствието на бактериемия. Състоянието може да се появи като усложнение на всяко болестно състояние, което произвежда клиничен синдром на асцит, като сърдечна недостатъчност и синдром на Budd-Chiari. Деца с нефроза или системен лупус еритематодес, които имат асцит, имат висок риск от развитие на първичен перитонит. Най-високият риск обаче е при пациенти с цироза, които са в декомпенсирано състояние. По-специално, намалена хепатитна синтетична функция с ниско ниво на общ протеин, ниски нива на комплемента или продължително протромбиново време се свързва с максималния риск.

Повече от 90% от случаите на първичен перитонит са причинени от мономикробна инфекция. Най-честите патогени включват грам-отрицателни организми (E. coli, K pneumoniae, Pseudomonas видове, Proteus видове, други грам-отрицателни видове) и грам-положителни организми (Streptococcus pneumoniae, други Streptococcus видове и Staphylococcus species).

Общите етиологични фактори на вторичния перитонит включват перфориран апендицит, перфорирана стомашна или дуоденална язва, перфориран колон, причинен от дивертикулит, волвулус или рак. Некротизиращият панкреатит може също да бъде свързан с перитонит в случай на инфекция на некротичната тъкан. Патогените се различават в проксималния и дисталния гастроинтестинален тракт. Грам-положителни организми преобладават в горния отдел, с преминаване към грам-отрицателни организми при пациенти на продължителна стомашно-кисела супресивна терапия. Полученият перитонит е почти винаги полимикробен, съдържащ смес от аеробни и анаеробни бактерии с преобладаване на грам-отрицателни организми.

Третичният перитонит се развива по-често при имунокомпрометирани пациенти и при лица със значителни предишни съпътстващи заболявания. Туберкулозният перитонит е рядък, но той продължава да бъде значителен проблем в развиващите се страни и сред пациентите с инфекция на ХИВ. Много пациенти с третичен перитонит имат подлежаща цироза.

При перитонит, причинен от бактерии, физиологичният отговор се определя от няколко фактора, включително вирулентността на причинителя, размера на инокулума, имунния статус и общото здравословно състояние на гостоприемника.

Интраабдоминален сепсис от перфорирани кухинни органи (вторичен перитонит или гноен перитонит) е резултат от директно изливане на луминалното съдържание в перитонеума. С разливането на съдържанието, в границата на перитонеалната кухина влизат грам-отрицателни и анаеробни бактерии, включително обикновена чревна флора, като Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. Ендотоксини, произведени от грам-отрицателни бактерии, водят до освобождаване на цитокини, които индуцират клетъчни и хуморални каскади, което води до клетъчно увреждане, септичен шок и синдром на полиорганна недостатъчност.

Множество фактори допринасят за образуването на перитонеално възпаление и бактериалния растеж в асцитната течност. Ключов предразполагащ фактор може да бъде бактериалният свръхрастеж на червата, открит при хора с цироза, основно дължащи се на намалено време на чревно преминаване. Чревен бактериален свръхрастеж, заедно с нарушена фагоцитна функция, ниски серумни и асцитни комплементарни нива, и намалена активност на ретикулоендотелната система, допринася за увеличаване на броя на микроорганизмите и намалена способност за изчистването им от кръвния поток, което води до тяхната миграция и евентуална пролиферация в асцитната течност.

Поради масивния метеоризъм при дифузния перитонит коремът е силно балониран. При отварянето на коремната кухина червата веднага излизат извън нея. Те са раздути, с разпаднато, втечнено съдържимо и изпълнено с газове. Газове може да има обилно и в коремната кухина, особено при перфорация на черво или при анаеробна инфекция. Поради натиска от раздутите черва, ексудатът е натрупан неравномерно, предимно там, където чревните гънки не се допират плътно. Серозата на червата и париеталния перитонеум са с потъмнен вид, кръвонапълнени съдове или по тях има отложени фибринозно-гнойни налепи.

Перитонеумът е с излющен мезотел, хиперемирани съдове, фибринен или гноен налеп, както и с различна по степен левкоцитна инфилтрация.

Местният перитонит се развива при всяка коремна операция и има значение за зарастването на оперативната рана. Местен фибринозен перитонит се наблюдава много често при остър апендицит, при аднексит. Ограничен гноен перитонит е субфреничният абсцес във връзка с гноен апендицит или друга причина. Ограниченият характер на перитонита се благоприятства особено от предшестващи сраствания в коремната кухина.