Епендимоми

Епендимомите са глиални тумори, които възникват от епендимални клетки в централната нервна система. Те са описани за пръв път от Бейли през 1924 година. Схемата за класификация на Световната здравна организация (СЗО) за тези тумори включва 4 разделения на базата на хистологичен вид:

• степен I, миксопапиларен епендимом и субепендимом
• степен II, епендимом (с клетъчни, папиларни и прозрачни клетъчни варианти)
• степен III, анапластичен епендимом

Миксопапиларните епендимоми се считат за биологичен и морфологично различен вариант на епендимома, който се среща почти в района на cauda equina и има по-доброкачествен характер от епендимома от степен II. Субепендимомите са необичайни лезии, които споделят доброкачествените черти на миксопапиларните епендимоми. Епендимобластомите сега се считат за примитивен невроектодермален тумор и са различни от епендимоми.

Интракраниалните епендимоми присъстват като интравентрикуларни маси с честа екстензия в субарахноидното пространство, докато спиналните епендимоми представляват интрамедуларни маси, възникващи от централния канал или екзофитни маси на conus и cauda equina.

Анатомичното разграничение между вътречерепните и гръбначните места има епидемиологична и клинична връзка. При децата приблизително 90% от епендимомите са интракраниални, като повечето от тях обикновено възникват от покрива на четвъртата камера (инфратенториално). При възрастни и юноши 75% от епендимомите възникват в гръбначния канал, като значимо малцинство се появява интракраниално в супратенориалното отделение.

Епендимомите традиционно се смята, че възникват от онкогенетични събития, които трансформират нормалните епендимиални клетки в туморни фенотипове. Бе постигнат значителен напредък към очертаване на мутации, които се сегрегират с различни туморни фенотипове. Някои доказателства сега показват, че радиалната глия може да бъде клетка на произход.

За да теоретизират клетката на произхода на епендимомите и свързаните с тях тумори, човек трябва само да погледне обратно през етапите на нормално развитие на епендималните клетки. Теорията за туморогенезата на "стволовите клетки" има своите основи в класическата литература на невропатологията, датираща от ранните гледни точки на Байли и Кушинг. Радиалната глия, многоцелеви прогениторни клетки, получени от невроептилията на примитивната неврална тръба, водят до множество различни популации от удължени еднополюсни и биполярни клетки, наречени таницити. Феталните епендимални таницити водят пряко до зрели епендимоцити, докато други популации зреят и остават като епендимални таницити в селективните участъци на вентрикуларната система, по-специално в хипоталамичната област на третата камера и в органите, които ги заобикалят. Специализираната епендима на заобикалящите органи и клетките на хориоидния плексус са допълнителни високоспециализирани епендимални клетки, които в крайна сметка се получават от този път на развитие.

Супратенториалните епендимиални тумори (включително епендимомите и субепендимомите) по-често възникват в латералните вентрикули в сравнение с третата камера. При децата се появяват най-често в четвъртата камера (posterior fossa), последвани от супратенториални места, като последната включва както смес от първично паревентрикуларни и интрапаренхимални тумори и тенденция към анаплазия (степен III). Екстравентрикуларната локализация обаче не отрича възможността за епендимоми, особено в детската възрастова група. Чистият кортикален епендимом представлява рядък вид супратенториален епендимом, който се среща в повърхностната кора на млади възрастни, често е свързан с гърчове, има тенденция да бъде нисък клас и е лечим чрез резекция.

Епендималните тумори могат да възникнат на всяко ниво на гръбначния мозък, където те са много по-често срещани при възрастните, както беше отбелязано по-рано. Интересното е, че някои хистологични подтипове имат предпочитани места. Епендимомите от класически тип (степен II) обикновено присъстват като централно разположени интрамедуларни тумори в гръдната/цервикалната кост, докато гръбначните субпендимоми се появяват по-често като ексцентрични маси. Анапластичните спинални епендимоми (степен III) са изключително редки.

Прототипното местоположение на миксопапиларен епендимом е регионът на conus medullaris/cauda equina/filum terminale. Не често, те могат да възникнат при други нива на сърдечно-съдовата система, вътречерепните места и подкожни сакрокогцигиални области. Яйчниците и медиастинума са други редки места на епендимидни тумори.

Хирургичните биопсични/резекционни проби от епендимоми са съставени от жълто-кафява до сива мека тъкан. Те могат да съдържат кистични участъци, кръвоизлив, некроза и/или калцификация. Миксопапиларните епендимоми често са капсулирани и са склонни да бъдат по-лоболизирани, докато тъканта на субпенендимома има тенденция да бъде по-твърда и мултинодуларна. Когато анапластичните епендимоми се срещат при аутопсията, тези лезии могат да покажат доказателство за интрапаренхимна инвазия. Субепендимомите, миксопапиларните епендимоми и епендимомите от степен II обикновено са добре обособени от околните тъкани на централната нервна система.

Епендимиалните тумори се състоят от редица туморни категории, както и специфични варианти, които могат да се дефинират чрез уникалния си хистологичен вид. Общи черти, споделяни от по-голямата част от тези лезии, включват остра демаркация от околните тъкани и периваскуларни псевдорозетки.

Класическите епендимоми (степен II) съставляват по-голямата част от епендималните тумори. Признатите хистопатологични варианти на таницичната, папиларната и прозрачната клетъчна епендимома могат да се явяват като изпъкнали компоненти както в класическия, така и в анапластичния епендимом. Микроскопичните характеристики на всеки от тях ще бъдат представени по-долу, заедно с техните типични резултати от цитология/хистологични препарати.

Класическите (конвенционални) епендимоми обикновено присъстват като умерено клетъчни глиални тумори. За разлика от инфилтрационните астроцитоми и олигодендроглиалните тумори, те показват ясно разграничение от околния мозъчен паренхим. Клетките, съставляващи епендимоми, могат да проявяват променливи цитоморфологични характеристики, някои проявяват удължени свойства на фибриларен глиален тип, докато други показват по-големи епителиоидни свойства, които напомнят на епендимоцит.

Ключовите хистологични характеристики на конвенционалните епендимоми включват неинфилтрационен модел на растеж и периваскуларни псевдорозетки (ануклеарни зони, образувани от радиално разположени процеси на туморни клетки, обграждащи централните кръвоносни съдове), както е показано на фигура 1.

Докато периваскуларните псевдоерозети са почти универсално откритие, епендималните канали и розетки са по-специфични диагностични характеристики на епендимоми, въпреки че те са налице само в малък брой случаи. Митотичните фигури обикновено са трудни за откриване. Зоните на географска некроза без заобикалящи псевдопалисади на туморните клетки не са необичайни при степен II епендимоми. Обаче, ендотелиалната пролиферация и псевдопализиращата некроза трябва да липсват.

Възможно е да се срещне ядрен плеоморфизъм, но тази характеристика сама по себе си не гарантира анапластично (степен III) означение. Дегенеративните промени, които могат да присъстват, включват кръвоизлив, калцификация, мукоидна дегенерация и съдова хиалинизация. Описани са хрущялни, костни, мастни, невропилни острови и клетки със знаков пръстен, онкоцитна или гигантска клетъчна морфология или съдържащи меланин или еозинофилни интрацитоплазмени включвания.

Класификация на Световната здравна организация разпознава три различни хистологични варианта на степен II епендимоми: танацитичен епендимом, папиларен епендимом и ясен клетъчен епендимом.

Таницитният епендимом има предилекция към гръбначния мозък. Този необичаен вариант на епендимома е съставен от удължени, вретеновидни клетки с тънки еозинофилни фибриларни процеси (фигура 2). Таницитните епендимоми също показват преобладаващо фасцикуларна архитектура и тъй като истинските епендимни розетки липсват и периваскуларните псевдоерозети често са незабележими, тези тумори представляват диагностично предизвикателство, тъй като те могат да наподобяват различни други лезии на централната нервна система. Ядреният плеоморфизъм, който представлява дегенеративна особеност, подобна на ядрения плеоморфизъм на "древните шванмоми", може да бъде виден в някои случаи.

Папиларният епендимом е рядък вариант на епендимоми, който се характеризира с единични или многослойни слоеве от кубидовидни до колониални клетки, лежащи върху централните пръстови издатини на глиална фибриларна строма. Не се наблюдават истински фиброваскуларни сърцевини, а епителиалните повърхности са с гладък контур.

Ясните клетъчни епендимоми са съставени от листове от клетки с кръгли ядра и изобилна заобикаляща ясна цитоплазма и тези тумори могат да имитират тясно олигодендроглиома (фигура 3). Подобно на други епендимоми, обаче, този необичаен вариант образува дискретна област с обкръжаващия мозъчен паренхим и периваскуларните псевдорозети почти винаги могат да бъдат идентифицирани. Истинските розетки отсъстват.

Анапластичният епендимом (степен III) показва високо ядрено-цитоплазмено съотношение и висок митотичен брой като основни диагностични характеристики. Дифузната микроваскуларна пролиферация и некроза са придружаващи хистологични признаци. Ядреният плеоморфизъм е по-малко познат. Интересното е, че независимо от злокачественото им означение, анапластичните епендимоми все още са добре очертани и твърди, като всяка инфилтрация е ограничена до ръбовете на лезията. По дефиниция липсват истински ембрионални/примитивни невроектодермални туморно подобни компоненти и епендимобластни розетки. Цитологичните оцветяващи препарати от анапластични епендимоми също съдържат ядрен плеоморфизъм, митози, васкуларна пролиферация и некроза.

Субепендимомите са склонни да имат нодуларен вид при ниска мощност (фигура 4). Тези хипоклетъчни тумори се състоят от нежни клетки с кръгли до овални ядра, поставени в деликатна фибриларен матрикс. Области на хеморагия (и/или хемосидерин-натоварени макрофаги) и калцификации са чести. Може да се срещне фокален ядрен плеоморфизъм и рядко некроза, въпреки че тези признаци нямат прогностично значение. Трябва да се отбележи обаче, че до 20% от субепендимомите също ще съдържат значителни области на конвенционален или дори анапластичен епендимом. Тези "комбинирани" тумори трябва да се степенуват според най-високия клас компонент, независимо дали е степен II или III.

Както подсказва името, миксопапиларните епендимоми показват променлива папиларна архитектура с кубични до удължени глиални клетки, разположени радиално около Alcian синьо-позитивна муксоидна строма с централен кръвоносен съд (фигура 5).

Някои лезии изобщо не са особено папиларни, вместо това показват по-компактна или ретикуларна архитектура с микроцисти, богати на муцин, и понякога периваскуларни псевдорозети. Колагенните топки са уникални за този вариант на епендимоми. Тези структури могат да бъдат подчертани с PAS-реакция и колаген. Съдовата хиалинизация и фиброза представляват дегенеративни промени, които могат да бъдат доста изпъкнали, прикривайки типичния миксоиден и папиларен характер на тази лезия. Некрозата и съдовата пролиферация обикновено липсват, а митотичните фигури са рядкост.