Езофагит на Барет

Езофагит на Барет се отнася до анормална промяна (метаплазия) в клетките на долната част на хранопровода. Характеризира се с подмяната на нормалната стратифицирана плоскоклетъчна епителна обвивка на хранопровода с прост колонен епител с чашковидни клетки (които обикновено се намират по-ниско в стомашно-чревния тракт). Медицинското значение на езофагит на Барет е неговата силна асоциация с аденокарцином на хранопровода, поради което се счита за премалигнено състояние.

Настоящата дефиниция на езофагит на Барет, предложена от Американската гастроентерологична асоциация, е "състоянието, при което всяка степен на метапластичен колонен епител, който предразполага към развитие на рак, замества стратифицирания сквамозен епител, който нормално покрива дисталния хранопровод". Три типа колонен епител се наблюдават при поставянето на диагнозата на езофагит на Барет:

• стомашно-фундаментален тип
• кардиален тип
• интестинален тип, включващ чашковидни клетки

Обаче само последният тип е ясно свързан с повишен риск от злокачествено прогресиране, като при пациентите с чревна метаплазия на хранопровода.

Баретовия езофагит е добре познат като усложнение на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ). Продължителното излагане на хранопровода на солната киселина от стомашния сок може да ерозира езофагеалната лигавица, да стимулира възпалителния клетъчен инфилтрат и в крайна сметка да причини епителна некроза. Счита се, че това хронично увреждане поощрява заместването на здравия езофагеален епител с метапластичните колонни клетки.

Езофагит на Барет възниква поради хронично възпаление. Основната причина за хроничното възпаление е гастроезофагеална рефлуксна болест. При тази болест стомашният сок, жлъчката и секрецията на панкреатичен сок причиняват увреждане на клетките на долния хранопровод. Напоследък се демонстрира, че жлъчните киселини са способни да индуцират чревна диференциация в клетките на гастроезофагеалния възел чрез инхибиране на рецептора на епидермалния растежен фактор и протеин киназния ензим. Това води до евентуално повишаване на регулацията на р50 субединицата на протеиновия комплекс и в крайна сметка до активиране на хомеоксен ген CDX2, който е отговорен за експресията на чревни ензими като гуанилатциклаза 2С.

Макроскопки жлезистата лигавица в долната част на хранопровода се представя като червена кадифена лигавица над гастроезофагеалния възел. Тя може да се разпростре или в периферията, или като един или няколко "езика" (фигура 1), а в някои случаи като смес от тези два модела. Доскоро се е считало, че тази лигавица трябва да се простира на най-малко 30 милиметра над гастроезофагеалния възел, за да се диагностицира езофагит на Барет. Но това определение се е променило благодарение на разпознаването на заболяването със сегмент, който е по-малък от 30 милиметра.

Интестиналната метаплазия на хранопровода е диагностичната характеристика на езофагит на Барет, когато се намира в хранопровода, а не в горната част на стомаха. Тази лигавица се счита за непълна форма на чревна метаплазия, подобна на тип II и тип III интестинална метаплазия в стомаха. Морфологично, тя често показва вилиформен образец. Епителът е съставен главно от чашковидни клетки, разпръснати между междинни мукозни клетки, както в повърхностния, така и в жлезистия епител (фигура 1). Могат да присъстват клетки на Панет, но те са толкова редки, колкото при непълна чревна метаплазия на стомашната лигавица. Ендокринните клетки могат да се видят при специални оцветявания на жлезите. При електронната микроскопия чашковидните клетки имат характерни апикални муцинови гранули и колонните муцинови клетки имат свойства междинни между стомашните муцинозни клетки и чревните абсорбиращи клетки.

Клиницистите и патолозите са определили диагностицирането на езофагит на Барет да включва не само характерен ендоскопски вид на хранопровода, но и хистологично потвърдена чревна метаплазия, състояща се от колонен епител с добре оформени чашковидни клетки. Колонните клетки се разпознават от голяма цитоплазмена вакуола, пълна със синьо оцветени муцини (фигура 3). По време на канцерогенезата, тъканта развива морфологични промени, свързани с нерегулиран клетъчен растеж, който може да бъде разпознат като дисплазия при микроскопско изследване. Спектърът на промените е подразделен на четири клинично значими групи:

• отрицателен за дисплазия - тези биопсии могат да имат минимално количество цитологипия, но да запазят нормална архитектура, изобилна ламина проприя между жлезите и подходящо зреене с ниско ядрено-цитоплазмено съотношение на лигавичната повърхност. Ядрата са нормални, имат меки мембрани и са разположени основно (фигура 4а).
• неопределен за дисплазия - тази категория се прилага при биопсии, при които промените не могат да бъдат окончателно описани като реактивни или неопластични. Най-често се използва при наличие на изразено възпаление или загуба на повърхностния епител. Цитологията, характеризираща се с хиперхромазия, припокриващи се ядра, неравномерни ядрени граници и ядрена стратификация, може да се види в дълбоките жлези или в страните на вилиформните структури, докато повърхностният епител е свободен от атипия. Архитектурата трябва да бъде до голяма степен нормална (фигура 4b).
• ниска степен на дисплазия - най-важната характеристика е цитологията, която се простира до лигавичната повърхност и минимално или липсващо зреене на повърхността. Тежкото архитектурно изкривяване не е особеност. Митозите могат да бъдат увеличени, но не трябва да се наблюдават атипични форми. Възпалението обикновено е минимално (фигура 4c).
• висока степен на дисплазия - цитологичните промени са тежки с подчертано разширени ядра на повърхността, изразен плейоморфизъм и поне фокална загуба на ядрена полярност. Узряването на повърхността се губи. Лекото до ярко архитектурно изкривяване е често срещано откритие, с претъпкани жлези, загуба на ламина проприа. Митозите се увеличават и се наблюдават нетипични митози. В идеалния случай възпалението е минимално или липсва. Ако цитологичните или архитектурните промени са тежки и екстензивни, може да се направи диагноза на високостепенна дисплазия, дори ако други признаци са с ниска степен на тежест (фигура 4d).

Степента на дисплазия се определя от оценката на цитологията (ядрени и цитоплазмени характеристики), архитектурата (съотношението на жлезите и ламина проприа) и степента на повърхностно съзряване (сравнение на размера на ядрата в рамките на крипта до ядрения размер на лигавичната повърхност).