Вроден хипотироидизъм

Вроденият хипотиреоидизъм се дефинира като дефицит на тиреоиден хормон, присъстващ при раждането. Дефицитът на тиреоиден хормон при раждането е най-често причинен от проблем с развитието на щитовидната жлеза (дисгенеза) или нарушение на биосинтеза на тиреоиден хормон (дисмормогенеза). Тези разстройства водят до първичен хипотиреоидизъм. Вторичният или централният хипотиреоидизъм при раждането е резултат от дефицит на тиреостимулиращ хормон. Вроденият дефицит на този хормон може рядко да бъде изолиран проблем (причинен от мутации в ген на субединицата на хормона), но най-често се свързва с други недостатъци на хипофизния хормон като част от вродения хипопитуитаризъм. Периферният хипотиреоидизъм е отделна категория, произтичаща от дефекти на транспортирането, метаболизма или действието на тиреоидния хормон.

Вроденият хипотиреоидизъм се класифицира като постоянен и преходен. Постоянният се отнася до персистиращ дефицит на тиреоиден хормон, който изисква продължително лечение. Преходният вроден хипотиреоидизъм се отнася до временния недостиг на тиреоиден хормон, открит при раждането, но след това се възстановява до нормално производство на тироидни хормони. Възстановяването на еутироидизъм обикновено се случва през първите няколко месеца или години от живота. Постоянният вроден хипотиреоидизъм може да бъде допълнително класифициран като постоянен първичен и вторичен (или централен). В допълнение, някои форми на вродения хипотиреоидизъм се свързват с дефекти в други системи на органи. Те се класифицират като синдром на хипотиреоидизъм.

Терминът ендемичен кретенизъм се използва, за да се опишат групи от новородени с гуша и хипотиреоидизъм в определена географска област. Такива области са открити, че са с ниско съдържание на йод и причината за ендемичния кретенизъм се определя като йоден дефицит. През 20-те години на 20-ти век се установява, че адекватният хранителен прием на йод предотвратява ендемичната гуша и кретенизма. В някои райони все още се наблюдават ендемична гуша и кретенизъм, като например регионите в Бангладеш, Чад, Китай, Индонезия, Непал, Перу и Заир.

Терминът спорадичен кретенизъм първоначално е бил използван, за да се опише случаен случай на кретенизъм в не ендемични области. Причината за тези аномалии е идентифицирана като нефункционираща или липсваща щитовидна жлеза. Това води до заместване на описателния термин спорадичен кретенизъм с етиологичния термин вроден хипотиреоидизъм. Установено е, че лечението с тироидна заместителна терапия предизвиква известно подобрение при тези бебета, въпреки че много от тях остават увредени.

По света най-честата причина за вродения хипотиреоидизъм е йодният дефицит, но в по-голямата част от развития свят и в зоните с подходящ йод на околната среда случаите се дължат на комбинация от известни и неизвестни причини. Най-често има дефект в развитието на самата щитовидна жлеза, което води до отсъствие (атиреоза) или недоразвита (хипопластична) жлеза. Хипопластичната жлеза може да се развие по-високо в шията или дори в задната част на езика. Една жлеза на неподходящо място се нарича ектопична жлеза. Някои от тези случаи на развиващи се анормални жлези са резултат от генетични дефекти, а някои са спорадични, без установима причина.

В някои случаи хипотиреоидизмът, открит чрез скрининг, може да бъде преходен. Една обща причина за това е наличието на майчини антитела, които временно нарушават функциите на щитовидната жлеза в продължение на няколко седмици.

Вроденият хипотиреоидизъм може да възникне и поради генетични дефекти на синтеза на тироксин или трийодтиронин в структурно нормална жлеза. Сред специфичните дефекти са резистентността към тиреостимулиращия хормон, дефект на прихващане на йод, дефект в организирането, тиреоглобулин и дефицит на йодотирозин деодиназа. В малка част от случаите на вроден хипотиреоидизъм, дефектът се дължи на дефицит на тиреостимулиращ хормон, изолиран или като част от вродения хипопитуитаризъм.

Щитовидната жлеза се развива от букофарингеалната кухина между 4 и 10-та седмица на бременността. Тя възниква от четвъртата клонка и в крайна сметка завършва като билобен орган в шията. Грешки при образуването или мигрирането на тироидна тъкан може да доведат до аплазия на щитовидната жлеза, дисплазия или ектопия. По време на бременността от 10 до 11-та седмици щитовидна жлеза е способна да произвежда тиреоиден хормон. До 18-20 седмици на бременността, кръвните нива на тетрайодтиронин са достигнали терминални нива. Предполага се, че оста хипофизата-щитовидна жлеза на плода функционира, независимо от оста хипофиза-щитовидна жлеза на майката.

Щитовидната жлеза използва тирозин и йод за производството на тетрайодтиронин и трийодтиронин. Йодидът преминава в тироидните фоликулярни клетки чрез активна транспортна система и след това се окислява до йод чрез тироидна пероксидаза. Организацията възниква, когато йодът е прикрепен към тирозиновите молекули, прикрепени към тиреоглобулина, образувайки монойодотирозин и дийодотирозин. Свързването на 2 молекули дийодотирозин образува тетрайодотиронин. Свързването на една молекула от монойодотирозин и една молекула на дийодотирозин образува трийодтиронин. Тироглобулин, с прикрепени тетрайодтиронин и трийодтиронин, се съхранява във фоликулния лумен. Tиреостимулиращия хормон активира ензимите, необходими за разцепване на тетрайодтиронин и трийодтиронин от тироглобулин. В повечето ситуации, тетрайодтиронин е основният хормон, произведен от и освободен от щитовидната жлеза.

Вродените грешки на метаболизма на щитовидната жлеза могат да доведат до вроден хипотиреоидизъм при деца с анатомично нормални щитовидни жлези.

Тетрайодтиронин е основният тиронин, произвеждан от щитовидната жлеза. Само 10-40% от циркулиращия трийодтиронин се отделя от щитовидната жлеза. Остатъкът се получава чрез монодейодиране на тетрайодтиронин в периферните тъкани. Трийодтиронин е основният медиатор на биологичните ефекти на тиреоидния хормон и го прави чрез взаимодействие със специфичен ядрен рецептор. Редовните аномалии могат да доведат до резистентност към хормоните на щитовидната жлеза.

Основните носители на протеини за циркулиращите хормони на щитовидната жлеза са тиреосвързващият глобулин, тиреосвързващият преалбумин и албуминът. Неконсолидиран или свободен, тетрайодтиронин представлява само около 0,03% циркулиращ тетрайодтиронин и е частта, която е метаболитно активна. Деца, родени с ниски нива на тиреосвързващият глобулин, както при вроден дефицит на тиреосвързващият глобулин, имат ниски общи нива на тетрайодтиронин, но са физиологично нормални. Фамилен вроден дефицит на тиреосвързващият глобулин може да възникне като Х-свързано рецесивно или автозомно рецесивно състояние.

Приносът на майчините нива на хормона на щитовидната жлеза към плода се смята за минимален, но майчината болест на щитовидната жлеза може да окаже съществено влияние върху феталната и неонаталната функция на щитовидната жлеза. Автоантитела на имуноглобулин G (IgG), наблюдавани при автоимунен тиреоидит, могат да преминат през плацентата и да инхибират функцията на щитовидната жлеза. Тиоамидите, използвани за лечение на хипертиреоидизъм на майката, също могат да блокират синтезата на феталния тиреоиден хормон. Повечето от тези ефекти са преходни. Радиоактивният йод, приложен на бременна жена, може да унищожи постоянно тироидната жлеза на плода.

Значението на хормона на щитовидната жлеза за растежа и развитието на мозъка се демонстрира чрез сравняване на лекувани и нелекувани деца с вроден хипотиреоидизъм. Тироидният хормон е необходим за нормалния мозъчен растеж и миелинизация и за нормални невронни връзки. Най-критичният период за ефекта на хормона на щитовидната жлеза върху развитието на мозъка е първите няколко месеца от живота.

Макроскопски може да се наблюдава разширена мултинодуларна щитовидна жлеза. Може да присъстват нодули с различен размер, фиброза и понякога хеморагични/кистични дегенеративни промени в случай на дисхормоногенетична гуша при пациент с вроден хипотиреоидизъм и при заместваща терапия на тироиден хормон от ранна детска възраст.

При пациенти с вроден хипотиреоидизъм, лекувани с хормонална заместителна терапия микроскопски може да се наблюдава:

• Известно свързване на фиброзата около щитовидните възли
• Многобройни щитовидни възли с различни архитектури, включително хиперклетъчно микрофоликуларно подреждане с незначителни колоидни, хиперклетъчни твърди/трабекуларни възли и макрофоликули, съдържащи колоид.
• Някои фоликуларни клетки могат да съдържат вакуолирана цитоплазма.
• Фоликулните клетки могат да имат странни, значително увеличени хиперхроматични ядра.