Ангиосарком

Ангиосаркомът е необичайна злокачествена неоплазма, характеризираща се с бързо пролифериращи, широко инфилтриращи анапластични клетки, произлизащи от кръвоносни съдове, и облицоващи неравномерно запълнени с кръв пространства. Специалистите прилагат термина ангиосарком в широк спектър от злокачествени ендотелни съдови неоплазми, които засягат различни места. Ангиосаркомите са агресивни и са склонни да се повтарят локално, разпространяват се широко и имат висок процент на лимфни и системни метастази. Скоростта на свързаната с тумора смърт е висока.

Ангиосаркомите са редки злокачествени саркоми, получени от съдови ендотелиални клетки, и представляват 1-2% от всички саркоми на меките тъкани. Общо 60% от ангиосаркомите са кожни и по-голямата част от тях се появяват в главата и шията. Поради високата си агресивност и многофункционалност, прогнозата на ангиосарком е лоша, като при неметастични случаи е докладвана 5-годишна честота на преживяемост от приблизително 35%.

Болестта може да се появи във всяка област на тялото, но е по-честа в кожата и меките тъкани. Ангиосаркомите също могат да произхождат от черния дроб, гърдата, далака, костите или сърцето. Ангиосарком на кожата или кожен агиосарком съставлява по-голямата част от случаите на този тумор и обикновено се открива на скалпа и лицето. Ангиосарком, който се появява под повърхността на кожата, се нарича подкожен ангиосарком. Приблизително 25% от ангиосаркомите се намират в дълбока тъкан и около 8% се откриват в гръдната тъкан.

Ангиосаркомите се наблюдават при мъже и жени от всички раси и са редки при децата. В повечето случаи причината за саркома не е известна. Най-известната предполагаема причина е лимфедем, излагане на радиация или лъчетерапия, може да бъде свързан и с канцерогени като винилхлорид, арсен и ториев диоксид.

Туморът може да варира от силно диференцирани тумори, които приличат на хемангиоми до лошо диференцирани анапластични лезии, които трудно могат да бъдат разграничени от карциноми или меланоми. Макроскопски представлява плътен тумор с размери 10-15 сантиметра, инфилтриращ околните тъкани. По срезната му повърхност често се намират кисти с кървенисто съдържимо, огнища с некрози и кръвоизливи.

Всички ангиосаркоми имат сходни микроскопични открития, като съдовите пространства са повече или по-малко очевидни и облицовани с туморни клетки, показващи атипия. Нискостепенните лезии имат съдови пространства, облицовани с големи ендотелиални клетки, които проникват в ствола и папиларните листа на клетките, които проникват в лумена (Фигура 1). Високостепенните лезии са по-клетъчни, с атипични клетки и анормални митози.

Основният проблем при диагностицирането на ангиосарком е хистопатологичното разпознаване. Ангиосаркомът може да бъде объркан със съдови тумори с междинна злокачественост (например епителиоидни и вретеновидноклетъчни хемангиоендотелиоми, хистиоиден хемангиом и злокачествен ендоваскуларен папиларен ангионеотелиом). В по-доброкачествената си форма, ангиосаркомът може да бъде объркан с хемангиоми. В своята по-агресивна форма, неправилните листове от анапластични клетки могат да имат само лошо дефинирани съдови канали и може да са трудни за разграничаване от анапластични меланоми и карциноми.

Тези тумори също са различни от други злокачествени вазоформативни тумори, включително сарком на Kaposi и злокачествен хемангиоперицитом. Диагнозата на ангиосарком може да бъде потвърдена чрез имунохистохимично оцветяване, описано по-долу:

• Ултраструктурата на туморните клетки включва междуклетъчна и вътреклетъчна светлина с или без червени клетки. В тяхната цитоплазма туморните клетки съдържат междинни нишки (виментин, случайни тонифиламенти) и пинкоцитозни везикули.
• Вейбел-Паладе тела, маркер на ендотелиална диференциация, могат да се видят в някои случаи.
• По-голямата част от лезиите експресират виментин и фокално свързан с фактор VIII антиген.
• Някои от туморите показват експресия на актин, демонстрирайки виден перицитичен компонент. Епителните мембранни антигени не се изразяват, което помага да се изключи карцином.
• S100 протеин и gp100 (HMB-45 антиген, и двата меланоцитни маркери) също не се експресират, това помага да се изключи меланома.
• Изследователите са показали, че анти-CD31 антителата са един от най-специфичните ендотелиални клетъчни маркери. Въпреки това, няколко други имунохистохимични маркери (срещу антиген, свързан с фактор VІІІ или неимунологично свързване с Ulex Europeans), трябва да се използват, за да се избегне погрешна диагноза.

Тъй като епителоидният ангиосарком съставлява общо 60% от ангиосаркомите ще бъде разгледан по-подробно в тази рубрика. Епителиоидният ангиосарком най-често възниква в дълбоките меки тъкани (обикновено интрамускулни) на крайниците, но се срещат различни първични места, включително щитовидната жлеза, кожата, надбъбречните жлези и костите.

Епителиоидният ангиосарком има мъжко предразположение и въпреки че са докладвани изолирани педиатрични случаи, те обикновено се появяват в живота на възрастни, като най-високата честота е в седмото десетилетие. Може да се срещне разнообразие от клинични прояви поради разнообразието от първични места и силно агресивната природа на тумора. Те варират от болезнени, увеличаващи се маси на меките тъкани, костни фрактури до артериовенозен шънт и последваща сърдечна недостатъчност.

Епителиоидният ангиосарком често демонстрира ранни метастази в лимфните възли и твърдите органи, особено в белите дробове, костите, меките тъкани и кожата. Ендотелните злокачествени заболявания се получават от мезенхимни клетки, които преминават през кръвоносен съд и/или лимфо-ендотелна диференциация.

Епителиоидният ангиосарком съдържа големи, леко до умерено плеоморфни, кръгли до многоъгълни епителиоидни клетки, с централно разположени ядра, съдържащи видни нуклеоли. В ядрото, хроматинът е периферно очертан, като се получава везикуларен вид. Повечето злокачествени ендотелиални клетки се запълват с изобилна еозинофилна цитоплазма, но обикновено се откриват клетки с интрацитоплазмена светлина, съдържащи еритроцити, които помагат при диагностицирането. Архитектурно, клетките са предимно подредени в листове, но могат да се видят клетъчни острови (Фигура 2). На секциите, оцветени с хематоксилин-еозин, обикновено са налице фокални зони с неправилно образуване на анастомозни съдове. Чистите епителиоидни лезии са необичайни, но може да се срещне напълно епителиоиден фокус с недостатъчен биопсичен материал.

В областите на злокачествена вазоформация клетъчната стратификация може да създаде папиларен вид. Покритите площи съдържат малко количество строма, но в по-малко клетъчни области често е изобилен, с десмопластичен до фибромиксов вид. Злокачествените ендотелиални клетки са тясно приближени до перицитите. В слабо диференцирани области на листови епителиоидни клетки, всъщност има външна ламинална клетъчна организация в примитивни тубули, при които туморът обобщава съдовите структури, които нямат канализация. Тази рудиментарна вазоформативна архитектура ясно се демонстрира с оцветяване с ретикулин (Фигура 3). При епителоиден ангиосарком, митотичните фигури са многобройни и се наблюдават различни степени на некроза и хеморагия.