Хипотермия МКБ T68

Хипотермията описва състоянието, при което механизмът на организма за регулиране на температурата се затруднява при наличие на студов стресор. Хипотермията може да се класифицира като случайна или умишлена, първична или вторична и от степента на хипотермията.

Случайната хипотермия обикновено е резултат от неочаквана или непредвидена експозиция на недостатъчно подготвен за студа човек. Примери за случайна хипотермия са: неподходящ подслон за бездомен човек; човек, хванат в капана на зимна буря или пътнотранспортно произшествие; спортен ентусиаст, хванат неподготвен от студеното време и др.

Умишлената хипотермия е предизвикано състояние обикновено като невропротекция след много рискова ситуация (например след сърдечен арест).

Първичната хипотермия се дължи на експозиция на околната среда с изключение на медицинското състояние, причиняващо нарушение на регулацията на температурата. Вторичната хипотермия е ниска телесна температура, която е резултат от медицинско заболяване.

Много от пациентите са се възстановили от тежка хипотермия, така че ранното разпознаване на състоянието и бързото започване на оптимално лечение е от първостепенно значение.

Температурата във вътрешността на тялото е строго регулирана в "термонеутрална зона" между 36,5 °C и 37,5 °C, извън която обикновено се активират терморегулаторни отговори. Организмът поддържа стабилна температура чрез балансиране на производството на топлина и загубата на топлина.

Загубата на топлина се осъществява чрез няколко механизма, най-значимият от които е излъчването (55-65 % от загубата на топлина). Кондукцията (топлопроводност) и конвекцията съставляват около 15 % от загубата на топлина, а дишането и изпаряването - останалите проценти. Кондуктивна и конвекционална загуба на топлина или директен трансфер на топлина към друг обект или циркулиращия въздух са най-честите причини за случайна хипотермия. Топлопровеждането е особено важен механизъм на загуба на топлина при инциденти на удавяне или потъване във вода като термичната проводимост на водата е около 30 пъти по-голяма от тази на въздуха.

Хипоталамусът контролира терморегулацията чрез увеличено топлинно съхранение (периферна вазоконстрикция и поведенчески отговори) и производство на топлина (треперене и повишени нива на тироксина и епинефрина).

Промени на централната нервна система могат да повредят тези механизми. Прагът на треперене е една степен по-нисък от тази на вазоконстрикцията и се смята за последния наличен механизъм на организма за поддържане на температурата. Механизмите за топлинно съхранение могат да бъдат затруднени при наличие на стрес от студ и вътрешната температура може да падне вторично до умора или изчерпване на гликогена.

Причините за възникване на хипотермия могат да включват:

• 

  намалено производство на топлина - при тежко недохранване; при хипогликемия; при ендокринни разстройства (хипопитуитаризъм, хипотиреоидизъм и др.) - за тези състояния трябва да се предполага при пациенти, които не могат да се затоплят със стандартна терапия

• повишена загуба на топлина - пациентите могат да имат индуцирана вазодилатация от фармакологични или токсикологични агенти; еритродермии като изгаряния или псориазис, които намаляват способността на тялото да запази топлина
• нарушена терморегулация - обикновено при нарушение на функцията на хипоталамуса да регулира телесната температура (например при инсулт, травма на централната нервна система, токсикологични и метаболитни разстройства, вътречерепен кръвоизлив, болест на Паркинсон, тумори на централната нервна система, множествена склероза и др.)
• други причини - сепсис; множествена травма; панкреатит; продължително спиране на сърдечната дейност; уремия; при приложение на лекарства (бета-блокери, невролептици, общи анестетици, седативни хипнотици)

Хипотермията засяга почти всички органи и системи. Може би най-значимите ефекти се наблюдават при сърдечно-съдовата система и централната нервна система. Хипотермията води до скъсяване на деполяризацията на сърдечните пейсмейкърни клетки, причинявайки брадикардия. Предсърдна и камерна аритмия може да е резултат от хипотермията, асистолия и камерно мъждене могат да започнат спонтанно при температура под 25-28 ºС.

Хипотермията постепенно потиска централната нервна система, като намалява метаболизма й при понижение на вътрешната температура. При вътрешна температура по-малка от 33°C, мозъчната електрична активност се нарушава, между 19 °C и 20 °C електроенцефалограмата (ЕЕГ) може да отчете мозъчна смърт.

Тъканите са с намалена консумация на кислород при по-ниски температури. Не е ясно дали това се дължи на намаляване на скоростта на метаболизма или на по-голям афинитет на хемоглобина към кислорода заедно с нарушеното извличане на кислород от хипотермичните тъкани.

Хипотермията често е заболяване на градската среда. Въпреки че повечето случаи са налице в райони с тежки зимни условия, други области с мек климат също имат се случват инциденти в резултат на случайна хипотермия.

Най-голям брой случаи на хипотермия се срещат в населените места и са свързани с експозицията на околната среда в резултат на алкохолизъм, употреба на наркотици или психично заболяване, често придружаване с бездомност. Втората група засегнати хора са пострадалите, намиращи се на открито при работа или за развлечение - например ловци, скиори, алпинисти, лодкари, плувци и др.

Според едно проучване като цяло болничната смъртност при хипотермични пациенти е 12 %. Повечето хора понасят лека хипотермия (32 °C-35 °C температура на тялото) доста добре и тя не е свързана със значителни нива на заболеваемост и смъртност. При пациенти с умерена хипотермия (28°C-32°C телесна температура) смъртността е 21%, като при тежка хипотермия (вътрешна температура под 28°C) тя е повече.

Въпреки болничното лечение смъртността от умерена или тежка хипотермия наближава 40 %. При пациентите със съпътстваща инфекция, алкохолизъм, бездомност, психиатрично заболяване или напреднала възраст са с по-високо ниво на смъртност. Повече от половината регистрирани смъртни случаи в резултат на случайна хипотермия са при лица на възраст над 65 години.

Лека или умерена хипотермия може да се прояви с подвеждащи симптоми като объркване, световъртеж, втрисане или диспнея. Признаците могат да включват промени в настроението, раздразнителност, лоша преценка и отпадналост. В някои случаи пострадалият може да демонстрира парадоксално събличане (лице с тежка хипотермия премахва облеклото си в отговор на продължителния стрес от студ). Неясен говор и атаксия могат да имитират инсулт, интоксикация с алкохол или мозъчен оток. Подобно дълбоката хипотермия може да се представи като кома или сърдечен арест.

Ключът към установяване на диагноза на хипотермия е бързото определяне на истинската вътрешна температура. Получаването на вътрешната температура може да помогне за предотвратяване на погрешна диагноза за пациенти с променено психическо състояние поради инсулт, свръхдоза наркотици, алкохолна интоксикация или психично заболяване.

Леката хипотермия възниква при температура 32 °C-35 °C. Между 34 °C и 35 °C повечето хора треперят енергично, обикновено всички крайници. При температура под 34 °С пациентът може да развие амнезия, променена преценка, дизартрия. Дихателната честота може да се увеличи. При около 33 °C може да се установи атаксия и апатия. Пациентите обикновено са стабилни хемодинамично и може да компенсират симптомите. В този температурен обхват може да се наблюдава: хипервентилация, тахипнея, тахикардия, студена диуреза.

Умерената хипотермия се появява при температура 28 °C-32 °C. Консумацията на кислород намалява и централната нервна система се потиска допълнително. Хиповентилация, хипорефлексия, намален бъбречен поток и парадоксално събличане може да се наблюдава. При повечето пациенти с температура 32 °C или по-ниска може да се установи ступор. Когато температурата се понижи до 31 °C или по-ниско, тялото губи способността за генериране на топлина от треперене. При 30 °C пациентите развиват по-висок риск от аритмии. Предсърдно мъждене може да се появи. Пулсът продължава да се забавя постепенно и сърдечният дебит е намален. Между 28 °C и 30 °C зениците могат да станат значително разширени и минимално чувствителни към светлина - състояние, което може да имитира мозъчната смърт.

Тежката хипотермия възниква при температура под 28 °C. При 28 °C организмът става значително податлив на вентрикуларна фибрилация и по-нататъшно понижение на контрактилитета на миокарда. Под 27 °C 83 % от пациентите са в кома. Белодробен оток, олигурия, кома, хипотония, ригидност, апнея, арефлексия, липса на реакция, фиксирани зеници, намалена или липсваща активност на ЕЕГ се установяват.