Агалактия МКБ O92.3

› Въведение

› Какво представлява агалактия?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Агалактията представлява липса или практически пълна невъзможност за образуване и отделяне на кърма след раждането. Тя може да бъде свързана с хормонални нарушения, недостатъчно развитие на жлезната тъкан, усложнения при раждането, определени медикаменти или недостатъчна стимулация на гърдите. Състоянието трябва да се разграничава от хипогалактията, при която млечната продукция е намалена, но не липсва напълно. Навременното установяване на причината е важно както за стимулиране на лактацията, когато това е възможно, така и за осигуряване на достатъчен хранителен прием за новороденото.

Какво представлява агалактия?

Агалактията представлява липса или практически пълна невъзможност за образуване и отделяне на кърма след раждането. Състоянието може да бъде първично, когато нормална лактация изобщо не се установява, или вторично, когато продукцията на кърма значително намалява или прекъсва след първоначално започнала лактация.

Агалактията трябва да се разграничава от хипогалактията, при която кърма се произвежда, но количеството е недостатъчно за хранителните потребности на детето. В практиката пълната първична агалактия е сравнително рядка, докато проблемите с недостатъчна млечна продукция са значително по-чести.

Нормалното установяване на лактацията зависи от сложното взаимодействие между хормоналните промени след раждането, достатъчното количество функционална жлезна тъкан и редовното и ефективно отстраняване на млякото от гърдата. След отделянето на плацентата рязкото понижаване на прогестерона при запазено действие на пролактина стимулира секреторната активация и увеличаването на млечната продукция. Сученето допълнително стимулира отделянето на пролактин и окситоцин.

При нарушение на някой от тези механизми лактацията може да не се установи нормално или да бъде прекъсната.

Причини и рискови фактори

Причините за агалактия могат да бъдат хормонални, анатомични, свързани с раждането и следродилния период или с неефективна стимулация на гърдите. В някои случаи участват едновременно няколко фактора.

Хормонални и ендокринни причини могат да бъдат нарушения, засягащи пролактиновата секреция или други хормонални механизми, необходими за нормалната лактация. Сред тях са увреждане на хипофизата, включително синдром на Sheehan след тежък следродилен кръвоизлив, хипопитуитаризъм, заболявания на щитовидната жлеза, задържани плацентарни тъкани, които могат да забавят нормалната секреторна активация, някои метаболитни и ендокринни нарушения, включително инсулинова резистентност и синдром на поликистозните яйчници.

Анатомичните причини включват недостатъчно развитие или количество на функционалната жлезна тъкан на гърдите, както и предходни хирургични интервенции или травми, които са засегнали жлезната тъкан, млечните канали или нервната инервация.

Рискът от недостатъчно установяване или поддържане на лактацията се увеличава и при забавено започване на кърменето след раждането, рядко кърмене или продължително разделяне на майката и новороденото, неправилно поставяне на детето на гърдата и неефективно засукване, недостатъчно или неефективно отстраняване на млякото от гърдите, преждевременно раждане или заболяване на новороденото, което затруднява ефективното сучене, тежко или усложнено раждане и значителна кръвозагуба, тежко заболяване на майката, някои медикаменти, които могат да потиснат лактацията, особено допаминови агонисти като каберголин и бромокриптин, тютюнопушене.

Стресът, тревожността, болката и умората могат да затруднят най-вече окситоцин-медиирания рефлекс на потичане на млякото, но сами по себе си не трябва автоматично да се приемат като причина за истинска агалактия.

Симптоми

Основната проява на агалактията е липсата или практически липсващото образуване на кърма след раждането. При първична агалактия очакваното увеличаване на млечната продукция през първите дни след раждането не настъпва. При вторично нарушение вече установената продукция на кърма може значително да намалее или да прекъсне.

Майката може да забележи липса или минимално количество кърма при кърмене или изцеждане, липса на очакваното увеличаване на млечната продукция след първите дни след раждането, продължително и често сучене без признаци за ефективно преглъщане, усещане, че детето остава гладно след хранене, невъзможност за осигуряване на достатъчно количество кърма въпреки редовното и правилно стимулиране на гърдите.

Особено важни са признаците при новороденото, тъй като именно те дават по-обективна информация за недостатъчния прием на мляко. Възможни са недостатъчно наддаване или прекомерна загуба на тегло, малък брой мокри пелени, оскъдни изхождания, продължителна сънливост или раздразнителност и признаци на дехидратация.

Само усещането за меки гърди, липсата на спонтанно изтичане на мляко или малкото количество, получено с помпа, не доказват агалактия. Оценката трябва да се основава на ефективността на кърменето, динамиката на теглото и състоянието на детето.

Усложнения

Основните усложнения на агалактията са свързани преди всичко с недостатъчния прием на кърма от новороденото. Ако състоянието не бъде разпознато своевременно и не се осигури подходящо хранене, могат да настъпят прекомерна загуба на телесно тегло и недостатъчно наддаване, дехидратация, хипогликемия, особено при новородени с допълнителни рискови фактори, недостатъчен калориен и хранителен прием, влошаване или по-продължително протичане на неонаталната жълтеница при недостатъчен прием, летаргия, раздразнителност и нарушения в общото състояние на детето, в тежки и продължителни случаи могат да настъпят нарушения на растежа и развитието.

Агалактията може да има последствия и за майката. Неуспешните опити за кърмене често са свързани със значителен емоционален стрес, тревожност, чувство за вина или неуспех, особено когато причината за проблема не е своевременно установена.

Когато агалактията е проява на основно заболяване, усложненията могат да произтичат и от самото него. Например при синдром на Sheehan липсата на лактация може да бъде един от първите признаци на следродилен хипопитуитаризъм, който изисква своевременно разпознаване и лечение.

Диагноза и изследвания

Диагнозата се основава на оценка на млечната продукция, ефективността на кърменето и състоянието на новороденото, както и на търсене на възможна причина за липсата на лактация.

Първоначално се събира подробна анамнеза за протичането на бременността и раждането, кръвозагубата по време на раждането, момента на започване и честотата на кърменето, приеманите медикаменти, предходни заболявания и операции на гърдите. Уточнява се дали лактацията изобщо не се е установила или първоначално е имало продукция на кърма, която впоследствие е намаляла или прекъснала.

Особено важно е наблюдението на кърменето. Оценяват се позиционирането на детето, засукването, движенията на челюстта, наличието на преглъщане и ефективността на прехвърлянето на мляко. При необходимост се извършва консултация със специалист по кърмене.

Проследяват се също телесното тегло и динамиката му след раждането, броят на мокрите пелени и изхожданията, общото състояние и хидратацията на новороденото, признаци за недостатъчен хранителен прием.

Извършва се преглед на гърдите за оценка на тяхното развитие, анатомични особености, предходни хирургични промени и други находки, които могат да бъдат свързани с нарушена лактация.

При съмнение за първична агалактия или подлежащо ендокринно заболяване могат да бъдат назначени лабораторни изследвания. В зависимост от клиничната картина те могат да включват пролактин, тиреостимулиращ хормон (TSH), свободен тироксин (FT4) и други хормонални показатели.

При анамнеза за тежък следродилен кръвоизлив, хипотония и симптоми, насочващи към хипопитуитаризъм, е необходима целенасочена оценка на хипофизната функция.

Допълнителни образни и лабораторни изследвания не са необходими рутинно, а се назначават според предполагаемата причина.

Лечение

Лечението нпри агалактия има две основни цели, а именно осигуряване на достатъчен хранителен прием за новороденото и, когато е възможно, установяване или възстановяване на млечната продукция.

На първо място трябва да се прецени дали детето получава достатъчно храна. При недостатъчен прием се осигурява допълнително хранене с изцедена кърма, донорска кърма, когато е достъпна и подходяща, или адаптирано мляко. Необходимостта от дохранване не трябва да се отлага при признаци на дехидратация, значителна загуба на тегло или други данни за недостатъчен хранителен прием.

Паралелно с това се предприемат мерки за стимулиране на лактацията чрез ранно и често поставяне на детето на гърдата, коригиране на позицията и засукването, ефективно и редовно отстраняване на млякото от гърдите, при необходимост допълнително изцеждане с подходяща помпа, избягване на ненужно продължителни интервали между кърменията, отстраняване, когато е възможно, на фактори или медикаменти, които потискат лактацията.

При установяване на конкретна причина се провежда етиологично лечение. Ендокринните нарушения изискват съответната терапия, а при задържани плацентарни тъкани или друго акушерско усложнение се предприема специфично лечение.

Медикаменти, стимулиращи лактацията (галактагози), могат да бъдат обсъждани само в определени случаи, след като са коригирани проблемите с честотата и ефективността на кърменето и са изключени лечими причини. Те не заместват ефективното изпразване на гърдите и не са подходящи за рутинно приложение. Изборът им трябва да бъде индивидуален поради ограничените доказателства за ефективност и възможните нежелани реакции.

Особено внимание заслужава домперидонът, който може да увеличи пролактиновата секреция, но употребата му за стимулиране на лактацията не е универсално одобрена и е свързана с потенциални нежелани ефекти, включително риск от нарушения на сърдечния ритъм при предразположени пациентки. Метоклопрамид също може да повиши пролактина, но приложението му е ограничено от нежелани реакции, включително неврологични и психични.

При доказана истинска първична агалактия, обусловена например от значителна недостатъчност на функционалната жлезна тъкан или тежко нарушение на хипофизната функция, пълното установяване на лактация може да не бъде възможно. В такива случаи основен приоритет остава адекватното хранене на детето, като майката трябва да получи реалистична информация и подкрепа, без да бъде подлагана на неоправдан натиск за постигане на изключително кърмене.

Прогноза

Прогнозата зависи от причината за агалактията. При обратими фактори и своевременни мерки лактацията може да бъде установена или възстановена. При тежки ендокринни нарушения или недостатъчно развита жлезна тъкан пълноценното кърмене може да не бъде възможно. При осигуряване на адекватно хранене прогнозата за новороденото е добра.

Изображения: freepik.com