Прееклампсия, неуточнена МКБ O14.9

› Въведение

› Причини 

› Патофизиология

› Патогенеза

› Патоанатомия

› Симптоми

› Тежест на прееклампсия

› Диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Профилактика

Въведение

Прееклампсията е състояние, което възниква по време на бременността. Характеризира се с триадата хипертония, появяваща се обичайно след 20-та гестационна седмица, наличие на протеинурия и на генерализирани отоци. Това е специфичен и уникален за бременността синдром, който се дължи на вторично намалено кръвоснабдяване (перфузия) на органите поради генерализиран вазоспазъм и ендотелна активация. 

Не всяко едно повишаване на кръвното налягане по време на бременността може да се характеризира като прееклампсия. Хипертонията по време на бременността е няколко вида:

• Хронична хипертония - повишено кръвно налягане преди 20 г.с. или при жени, които са на антихипертензивна терапия преди бременността. 
• Гестационна хипертония - това е индуцирана от бременността хипертония. Манифестира се след 20 г.с. и не се придружава от значима протеинурия. 
• Прееклампсия - нововъзникнала хипертония, придружена от значима протеинурия. Като значима протеинурия се означава тази, при която има белтъчна загуба над 300 mg в 24 часова диуреза или 3+ в качествено изследване на урината. 
• Тежка преекламсия - прееклампсия с високостепенна хипертония (тежка) и с други симптоми като главоболие, зрителни смущения, болка в епигастриума и дясното подребрие. 
• Еклампсия - гърчов синдром при бременни с прееклампсия. 

Хипертонията по има няколко степени. Те са:

• Лека - систолно кръвно налягане 140-149 mmHg;
• Умерена - систолно кръвно налягане 150-159 mmHg и диастолно кръвно налягане 100-109 mmHg.
• Тежка хипертония - систолно кръвно налягане 160 и повече mmHg и диастолно кръвно налягане 110 и повече mmHg. 

Причини 

Причините за възникване на прееклампсия все още не са напълно уточнени. Съществуват множество рискови фактори, които предразполагат към поява и развитие на хипертония по време на бременността: 

• Възраст - жени под 20 години и тези над 35 имат по-голям риск от развитие на хипертония.
• Паритет - първата бременност е свързана с по-висока честота на прееклампсия вероятно поради първи контакт с хориални въси.
• Анамнеза за прееклампсия в предишна бременност.
• Интервал на бременностите - много късият или много дългият интервал се асоциира с развитие на прееклампсия. В проучванията се съобщава, че интервал по-къс от 12 месеца и по-дълъг от 72 месеца увеличава риска от развитие на прееклампсия. Факторите, които се предполага, че влияят, са социално-икономическия статус, постпартален стрес, недостатъчно хранене и неадекватен достъп до медицински грижи.
• Асистирана репродукция - голяма част от проучванията посочват, че жените, които забременяват с помощта на асистирани репродуктивни технологии, имат два пъти по-висок риск за развитие на прееклампсия.
• Многоплодна бременност.
• Телесна маса - високото тегло и съответно индекс на телесна маса са рисков фактор за развитие на хипертония дори и при небременна жена. За гранична стойност на индекса на телесна маса се приема 27.
• Тютюнопушене.
• Генетична предекспозиция.
• Придружаващи заболявания - като придобити тромбофилии, тромбози, диабет преди бременността, артериална хипертония, заболявания на щитовидната жлеза.
• Социални фактори - те също имат роля в развитието на прееклампсията. Хигиенните навици, храненето и пълноценното проследяване на бременността са в пряка зависимост с развитието на хипертония по време на бременността. 

Изображение: Тhe etiology of preeclampsia; Eunjung Jung, MD; Roberto Romero, MD, DMedSci; Lami Yeo, MD; Adithep Jaovisidha, MD; Francesca Gotsch, MD; Offer Erez, MD

Теориите за развитие на хипертония по време на бременността са няколко. Те са разработени въз основа на рисковите фактори, които участват в развитието й: 

• Теория на неадекватния имунен отговор, свързана с образуване на антитела срещу плацентарните антигени.
• Теория на ендогенните вазоконстриктори - тази теория се основава на голямо количество клетъчни и серумни вазоактивни вещества.
• Теория на ендотелна уреда.
• Теория на неадекватна трофобластна инвазия и други. 

Патофизиология 

В резюме може да се каже, че има два основни етапа в развитието на прееклампсията. Първият етап се дължи на бавна плитка инвазия на трофобласта, която води до неадекватно ремоделиране на спиралните артерии. Вторият етап се дължи на неадекватен отговор от страна на майката, който води до ендотелна дисфункция и загуба на баланса между ангионенни и антиангиогенни фактори. Основните патофизиологични моменти в развитието на хипертонията по време на бременността и в частност на прееклампсията са няколко: 

• Генерализиран вазоспазъм;
• Повишена чувствителност на съдовете към пресорни антигени;
• Повишено образуване на вазопресорните ендотелин и тромбоксан;
• Нарушения в кръвосъсирването. 

Генерализираният вазоспазъм се наблюдава във всички съдове, засегнати от прееклампсията. Съдовият спазъм води до повишаване на съпротивлението в съдовите стени. Това явление има увреждащ ефект върху съдовата стена. Чувствителността на съдовете към пресорни агенти, като ангиотензин II, епинефрин и норепинефрин, e повишена. Наблюдава се нарушен баланс между образуването на вазоконстрикторни и вазодилатиращи агенти. 

При нормално протичане на бременността се наблюдават промени в кръвосъсирването. Те се изразяват в повишаване на стойностите на фибриногена и скъсяване на времето на кръвосъсирване. При жени с прееклампсия тези промени са по-ясно изразени. По тази причина при тях може да се наблюдава настъпване на така наречения ДИК-синдром (дисеминирана интравазална коагулация). Показател за това е повишаването на стойността на фибрин-дегерационните продукти (D-dimer). 

По време на бременността кръвния обем се увеличава с около 1500 мл. Тази промяна липсва при пациенти с хипертония или прееклампсия. Затова за адекватността на лечението може да се съди по наличието на хемодилуция и намаление на хематокрита, стига то да не се дължи на остра кръвозагуба или хемолиза. 

При наличие на хипертония бъбречната функция също се засяга. Това се изразява в хипоперфузия на бъбрека, намаление на гломерулната филтрация и спазъм на аферентните гломерулни артерии. Тези явления са противоположни на бъбречните промени при нормална бременност. 

При прееклампсия могат да възникнат и зрителни смущения. Наблюдава се оток на ретината, спазъм на ретиналните артериоли и кръвоизливи. Силно изразеният ретинален спазъм е показател за тежка форма на преекламсия. 

Засяга се и утероплацентарният обмен - основната причина за това е вазоспазъмът. Доплеровото изследване при жени с прееклампсия показва повишение на индексите на резистентност и пулсативност. 

Патогенеза 

Патогензата на заболяването представлява начинът, по който се развива прееклампсията. Водещи в патогензата на заболяването са нарушената трофобластна инвазия в майчините спирални артерии и невъзможността за формиране на плацентарно кръвообращение с ниско съпротивление. 

Патоанатомия 

Характерни промени се наблюдават в плацентарното ложе седмици преди изявата на синдрома. Патоанатомичните промени в плацентата се описват с термина плацентарна васкулопатия. Той включва повърхностна цитотрофобластна инвазия, остра атероза (субендотелно натрупване на пенести клетки в стената на съда) и тромботични процеси в спиралните артерии, превилозно отлагане на фибрин. 

Симптоми 

Симптомите на преекламсията са триадата:

• Хипертония след 20 г.с.
• Протеинурия
• Отоци

Артериалното налягане над 140/90 се установява в две измервания през 4 или 6 часа в седнало положение до пети тон на Коротков. Минималните критерии за поставяне на диагнозата прееклампсия са хипертония с минимална протеинурия. Отоците са незадължителен симптом. При прееклампсия могат да се наблюдават и епигастрални болки, които се дължат на хепатоцелуларна некроза и преразтягане на капсулата на Глисон. Тежката прееклампсия може да се съпровожда от главоболие, болка в горния десен квадрант на корема и зрителни смущения. Главоболието най-често е темпорално, но може да обхване и тила. 

Тежест на преекламсията 

Тежестта на прееклампсията се определя от два основни показателя - хипертония и протеинурия и от други фактори, като главоболие, олигурия, епигастрални болки, конвулсии, серумен креатинин, тромбоцитопении, зрителни смущения, повишени чернодробни ензими, интраутеринна ретардация на плода и белодробен оток. 

Прееклампсията се разделя по тежест на:

• Умерена прееклампсия - артериално налягане е между 140/90 и 160/110. Белтъчната загуба е между 0.3 и 3 г за 24 часа.
• Тежка форма на прееекламсия - артериалното налягане е над 160/110 и протеинурията е над 5 г за 24 часа. Тежката форма се подразделя допълнително на ранна и късна. Ранната се появява преди 34 седмица, а късната след 34 седмица от бременността. 

Прочетете повече тук:

» Умерена прееклампсия МКБ O14.0

» Тежка прееклампсия МКБ O14.1

Диагноза

Диагнозата се поставя на базата на клиничната картина, стойностите на кръвното налягане и лабораторните изследвания. 

Лечение 

На хоспитализация подлежат всички бременни с персистираща или прогресираща хипертония. Основните методи на поведение за лечение на прееклампсията са следните:

• Родоразрешение

Единственият сигурен начин за повлияване на прееклампсията е родоразрешението. При умерена прееклампсия и гестационен срок след 37 г.с. се предприема родоразрешение. При благоприятен цервикален статус, то може да протече и по нормален механизъм. Между 34 и 37 г.с. се препоръчва очаквателно поведение, което включва покой на легло, мониторинг на майката и плода. При тежка прееклампсия се изисква хоспитализиране и родоразрешение в спешен порядък. Спешно овладяване на кръвното налягане се осъществява с Хидралазин, Лабеталол (бета-блокер) или Нифедипин. 

• Консервативно поведение

То се състои в контрол на повишеното артериално налягане и превенция на по-тежките усложнения. Препоръчва се постелен режим, който отбременява сърдечносъдовата система и подобрява кръвоснабдяването на матката. Може да се прилага и нискодозиран Аспирин. Магнезиевият сулфат е често използван медикамент при прееклампсия. Той оказва дилатиращ ефект върху артериолите на плацентарното място и снижава степента на вазоспазъм. Подобрява и утероплацентарния обмен. Магнезиевият сулфат има и седативен ефект - потиска нервната проводимост на централно и периферно ниво, което се явява профилактика на екламптичния припадък. Приложението му има и странични ефекти - сънливост, чувство за затопляне, забавена двигателна активност, затруднено дишане, потискане на коленните рефлекси. Има ефект и върху сърдечната дейност на плода намалява реактивността и вариабилността и удължава периодите на сънно състояние. При прояви на предозиране се използва антагонист на магнезиевия сулфат, а именно калциев глюконат 10%, 10 мл. 

Използва се и антихипертензивна терапия. Най-използваният медикамент е Метилдопа. Той е алфа адренергичен агонист. Дневната доза е от 500 мг до 2000 мг. Използват се още Лабеталол и Нифедипин. Нифедипинът е калциев антагонист, който се употребява като токолитик и антихипертензивно средство. Безопасен е за употреба по време на бременност. Дневната доза е 30-90 мг. Трябва да се използва с повишено внимание при приложение с магнезив сулфат, защото потиска невромускулното блокиране. В терапията на прееклампсията своето място намират и антикоагулантите. 

Усложнения 

Прееклампсията може да доведе до различни усложнения за майката и за плода. От страна на плода могат да се наблюдават следните усложнения - олигохидроамнион (намалено количество околоплодна течност), интраутеринна (вътрематочна) смърт, интраутеринна ретардация на плода, преждевременно раждане, нисък Апгар скор. След раждането рискът за детето за развитие на инсулинова резистентност, диабет и хипертония е по-голям. Усложненията от страна на майката включват еклампсия и постпартални усложнения на бъбречната функция и на регулацията на кръвното налягане. 

Изображение: journomed.com

Скрининг за прееклампсия 

Скринингът е от изключително значение за ранното откриване на прееклампсията и за оценка на риска от развитието на това състояние. В първият триместър се изследват 4 потенциално полезни биомаркера. Те са:

• Средно артериално налягане (MAP) - калкулира се от стойностите на систолното диастолното кръвно налягане. MAP = диастолно КН + (систолно КН- диастолно КН)/3
• Индекс на пулсативност на утеринната артерия (UTPI - uterine artery pulsatility index)
• Свързан с бременността плазмен протеин А (PAPP-A) - металопротеиназен инсулиноподобен растежен фактор. Секретира се от синцитиотрофобласта. Основната му роля е свързана с плацентарния растеж и развитие. Ниските нива на този протеин са асоциирани с прееклампсия.
• Серумен плацентарен растежен фактор (PLGF) - гликопротеин, който се секретира от трофобласта. Серумният плацентарен растежен фактор е част от семейството на ангиогенните съдови растежни фактори. Понижаването на стойностите на този фактор е асоциирано с увеличен риск от развитие на прееклампсия. 

В първия триместър при жени с висок риск от развитие на прееклампсия състоянието се предотвратява с ниски дози Аспирин (75-150 мг/дневно). Аспиринът предотвратява развитието на преекламсията с инхибиране на биосинтезата на тромбоксан А2. Приемът на Аспирин обикновено се прекратява в 36 г.с.

Прееклампсията е опасно състояние, което се наблюдава само по време на бременността. Ранното откриване и добрият контрол на състоянието са от ключово значение за здравето на майката и на плода.  

Заглавно изображение: freepik.com