Фиброматоза на плантарната апоневроза МКБ M72.2

› Въведение

› Причини

› Рискови фактори

› Етапи

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Фиброматоза на плантарната апоневроза, позната още като болест на Ледерхозе (morbus Ledderhose), засяга плантарната фасция на ходилото. Касае се за фиброзна пролиферация на фасция плантарис, обикновено двустранно. Причините за плантарната фиброматоза са неизвестни и е сходна на болестта на Пейрони (пенилна фиброматоза) и болестта на Дюпюитрен (палмарна фиброматоза). Възловидните образувания в някои случаи са болезнени при натиск и ходене. Поради доброкачествения характер лечението най-често е неинвазивно. Хирургичното лечение се прилага само при силно болезнени и неповлияващи се от терапия лезии.

Свъврзана анатомия - Плантарната апоневроза има две структурни части - латерална и медиална. Латералната част се простира от латералната част на тубер калканеи до тубероситас оси метатарси V. В 10% от случаите тази част може да отсъства. Медиалната част е по-здравата структура и се простира от медиалната страна на тубер калканеи, като напред се разделя на пет части, всяка една кореспондираща с пръстите на ходилото, залавяйки се за основите на метатарзалните кости.

Причини

Етиологията на фиброматоза на плантарната апоневроза е неизвестна. При значителен брой от болните се открива, като съпътстващо заболяване, захарен диабет или чернодробна цироза. Наблюдава се 10 пъти по-често при мъжете, често при епилептици и алкохолици, без за това да има някакво патогенетично обяснение.

Съществуват различни становища относно патогенетичното развитие на заболяването. Смята се, че възлите се образуват подкожно и вторично се ангажират във фиброзния процес плантарната фасция и покриващата стъпалото кожа.

Различни фактори могат да стоят в основата на процеса като:

• Генетична предразположеност
• Подлежащи заболявания - като контрактура на Дюпюитрен , болест на Пейрони
• Травма или нараняване на ходилата

Рискови фактори

Болестта на Ледерхозе засяга хора от всякаква възраст, но е по-често срещана при хора на възраст между 30 и 50 години. Също така тя е по-често срещана и при хора:

• От северозападната част на Европа
• Мъже
• Пушачи

Освен това, плантарната фиброматоза често засяга хора, които имат определени здравословни проблеми, включително:

• Употреба на алкохол
• Диабет
• Контрактура на Дюпюитрен
• Епилепсия
• Адхезивен капсулит на рамото (замръзнало рамо)
• Болест на Пейрони

Етапи

Плантарната фиброматоза се развива в три етапа:

• Пролиферативна фаза - Наблюдава се увеличение на броя на фибробластите (основните клетки на съединителната тъкан) в областта, но натрупването на колаген е незначително.
• Активна фаза - Броя на фибробластите продължават да расте и се увеличава натрупването на колаген. Започват да се образуват възли.
• Остатъчна фаза - Активността на фибробластите намалява, но образуваният колаген нараства.. Образува се ръбцова тъкан (цикатризиране), която се уплътнява.

Симптоми

При голяма част от пациентите плантарната фиброматоза първоначално се проявява като безболезнено състояние, при което основният симптом е бавно нарастваща бучка по вътрешната част на свода на ходилото. Въпреки това, с увеличаването на размера на бучката, областта може да стане еритемна(да се зачеври и затопли) и болезнена. Това може да доведе до значителен дискомфорт и трудности при ежеденевни дейности, изискващи ходене и стоене прав. Различни фактори като например дълги разходки, продължително стоене, носене на твърди обувки и ходене бос, могат да обострят симптомите.

Изображение: Alamaraine, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Симптомите на плантарна фиброматоза могат да включват:

• Болка и подутина в областта на ходилото
• Затруднено стоене и/или ходене
• Извиване на пръстите надолу към стъпалото
• Невъзможност за изправяне на пръсти

Диагноза

Диагнозата на фиброматоза на плантарната апоневроза се поставя въз основа на добре снета анамнеза, щателен физикален преглед и осъществяване на някои образни и лабораторни изследвания.

Стъпалото трябва да се изследва за чувствителност в областта на костните издатини и местата на захващане на сухожилията. Трябва да се оцени подравняването на стъпалата, както и наличието скъсяване на ахилесовото сухожилие или гастрокнемиус, тъй като те могат да допринесат за засилване на симптомите.

Най-често се назначават образни изследвания като:

• Ултразвук - Често използван като бързо и безвредно образно изследване, което може да даде допълнителна информация за размера и консистенцията на образуванията.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - При напреднали стадии на болестта на Ледерхозе, нодулите могат да се разпространят по-голяма дълбочина на стъпалото (изключително рядко). ЯМР показва степента на разрастване.
• Биопсия - Тя има за цел да потвърди, че образуванието не е злокачествено новообразувание.

Лечение

Лечението най-често е консервативно и включва физиотерапия, медикаменти, стелки и различни общи средства за намаляване на симптомите.

В началния етап на заболяването лечението на плантарна фиброматоза може да включва:

• Леден компрес - Поставяне на пакет с лед, покрит с кърпа, върху долната част на стъпалото за до 20 минути, три до четири пъти на ден.
• Лекарства - Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) без рецепта (като аспирин, ибупрофен и кетопрофен) могат да намалят болката и възпалението .
• Ортопедични стелки - Вложките за обувки или персонализираните ортопедични стелки осигуряват намаляване на натиска върху областта на фиброматозата и облекчаване на симптомите.
• Масаж - Може да се прави лек масаж на ходилата, без специфични интервенции за уплътненията.
• Физиотерапия - Може да се назначи апаратна физиотерапия и китензитерапиия с цел запазване функционалността на ходилата.

Ако болката не намалее до няколко месеца консервативно лечение, може да се препоръчат:

• Интралезионни кортикостероиди (инжектиране директно в областта)  
• Лъчетерапия
• Екстракорпорална ударно-вълнова терапия (ESWT)
• Инжектиране на колагеназа
• Хирургия

Хирургично лечение

Хирургичната интервенция се разглежда, когато гореспоменатите лечения не са осигурили задоволително облекчение на симптомите. Използват няколко основни техники: локално отстраняване на фибомите и фасциектомия (частична или пълна). Честотата на рецидивите е свързана с вида на използваната хирургична техника - от 57-100% при локално отстраняване, до 0-50% при пълна фасциектомия и до 6% при частични фасциотомии. Назначаването на хирургично лечение трябва да се съобрази с възможните усложнения и рискови фактори, които включват нарушено заздравяване на раната, болезнени белези, некроза на кожата и увреждане на нерви.

Прогноза

Прогнозата на заболяването зависи от редица фактори, като степента на контрактурите на пръстите и ангажираността на кожата, покриваща стъпалото. В повечето случаи прогнозата е благоприятна, макар пълно излекуване да се постига само чрез оперативна намеса.

Заглавно изображение: Herecomesdoc, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons