Дивертикул на хранопровода, придобит МКБ K22.5

Развитието на дивертикул на хранопровода, придобит (формация, наподобяваща джоб или малък сак в областта на хранопровода), представлява ограничено разширение на лумена на хранопровода във вид на сляпо завършващо торбовидно издуване на стената му.

Състоянието се среща най-често във възрастта между 60 и 80 години (над половината от пациентите са в тази възрастова група), като много рядко се описва при млади пациенти. Развива се в резултат от възрастовите изменения на тъканите (атрофия на мускулите, загуба на еластичност), прекарани възпалителни процеси и нарушения в нервно-мускулния синергизъм, както и наличието на някои подлежащи заболявания, предразполагащи появата му.

По механизъм на образуване дивертикулите се делят на:

• пулсионни: те се образуват от повишеното вътрелуменно налягане върху потенциално слаб участък от стената на хранопровода и формата им е торбовидна
• тракционни: те се образуват от въвличането и придърпването на ограничен участък от стената на хранопровода при възпалителни процеси от специфично и неспецифично естество в тъканите на медиастинума. Често се прибавя и пулсационния механизъм (например от налягането на задържаната храна), при което дивертикулът нараства постепенно и придобива тракционно-пулсионен характер
• функционални: те са резултат от разстройство в инервацията на даден участък от хранопровода

Според локализацията придобитите дивертикули на хранопровода биват шийни (например Ценкеров дивертикул), когато се развиват на границата между фаринкса и хранопровода, парабронхиални, когато се намират близо до трахеалната бифуркация и епифренални (супрадиафрагмални), когато произлизат от дисталните 10 сантиметра от хранопровода, най-често непосредствено над диафрагмата.

Развитието на шийния дивертикул (Zenker's diverticulum) преминава през три стадия, а именно изпъкване на езофагеалната лигавица, сформиране на дивертикуларния сак, разполагаш се между хранопровода и гръбначния стълб, нарастване и спускане на дивертикула в горния медиастинум.

Според дебелината на стената се разделят на истински (съдържат всички слоеве на стената) и фалшиви (състоят се само от мукоза и субмукоза).

Макар и да протичат често с неспецифични и характерни за редица други езофагеални увреждания прояви, ранното разпознаване на дивертикула на хранопровода намалява риска то развитие на някои сериозни усложнения.

Характерни симптоми при дивертикул на хранопровода, придобит

Клиничните симптоми на шийните дивертикули варират широко в зависимост от размерите им и възможностите да се изпразват.

В първия стадий началните признаци са леко затруднено преглъщане, слаби болки, дразнене в гърлото или кашлица.

Във втория стадий са налице смущения в преглъщането, които принуждават болните да се хранят бавно и то в определено положение на главата и шията. Затрудненото преглъщане и оригването са отчетливо изразени.

В третия стадий при оглед се установява подутина на лявата странична част на шията с меко-еластична консистенция, намаляваща при натиск. Понякога при почукване се долавя плискащ шум (симптом на Купер). Често имат оригване и лош дъх от устата, налице са и признаци от компресията върху съседни органи. Препълненият с хранителни материи дивертикул избутва хранопровода напред, дори може да причини пълна непроходимост (обструкция).

Притискането на трахеята затруднява дишането, а от засягане на нерва на гръкляна гласът пресипва. Притискането на симпатикусовият сплит може да причини птоза (спадане на клепача), миоза (късогледство), енофталм (хлътване на очната ябълка). Повръщането и аспирацията на съдържимото може да доведе до белодробни усложнения като бронхити, пневмонии, пулмонални абсцеси.

Торакалните хранопроводни дивертикули се срещат по-често от шийните. Клинично се установяват по-слаби симптоми в сравнение с шийните дивертикули, включващи най-често оригване, затруднено преглъщане, болки в гърдите, упорита кашлица, пристъпи на бронхиална асма и сърдечни разтройства.

Наддиафрагмалните дивертикули са от пулсионен или смесен характер. При тях поради по-ниското разположение на дъното в сравнение с шийката се създават условия за задръжка. Оплакванията се свеждат до затруднено преглъщане, болки ниско зад гръдната кост или в горната част на корема, болки от стенокарден характер, задух, който се обяснява с препълнения дивертикул с храна. Аспирацията на съдържимото от дивертикула може да доведе до белодробни усложнения.

Последствия от дивертикула при липса на своевременна медицинска намеса, големи размери и значителна прогресия могат да бъдат възпаление на хранопровода, стеноза на хранопровода, пълна обструкция, развитие на фистули, туморно израждане.

Поставяне на диагнозата

Откриването на дивертикул на хранопровода, придобит, често изисква комплексен подход с най-голяма информативна тежест на образната диагностика.

Диагностиката на болестта най-често се осъществява с помощта на следните изследвания:

• разпит и преглед: симптомите на болестта съвпадат с проявите, характерни за редица други увреждания на хранопровода, които показват по-голяма честота. Информацията, получена в хода на разпита и прегледа на пациента може да насочи към заболяване на хранопровода, но са необходими редица образни изследвания за потвърждаване на диагнозата
• рентгеново изследване: освен клиничните прояви важно значение има рентгеновото изследване в различните положения на болния. При шийните дивертикули още при първите глътки бариевата каша в шийния отдел на хранопровода изпълва сак с ясни и равни контури
• горна ендоскопия: с високо информативно значение е и извършването на горна ендоскопия, като по преценка на лекаря може да се извърши и биопсия с последващо типизиране на получения материал и разграничаване на дивертикула от редица други заболявания с възпалителен, автоимунен, инфекциозен и неопластичен характер
• други изследвания: обикновено рентгеновото изследване и/или ендоскопската диагностика са достатъчни за потвърждаване на диагнозата, но при някои пациенти може да се наложат и допълнителни изследвания, като това може да са компютърна томография, манометрия, измерване на pH на хранопровода, лабораторна диагностика и други, които подпомагат потвърждаването на болестта и различаването от други, протичащи идентично заболявания

Диференциалната диагноза при придобит езофагеален дивертикул включва различаване от другите увреждания в областта на хранопровода (главно езофагит, ахалазия, гастроезофагеална рефлуксна болест и други).

Лечение при дивертикул на хранопровода, придобит

Терапевтичният подход при пациентите с придобит езофагеален дивертикул се определя индивидуално в зависимост от особеностите и тежестта на болестния процес, възрастта и общото здравословно състояние на пациентите, наличието на развили се усложнения в хода на болестта и други.

При някои пациенти с малки по размер дивертикули, които не предизвикват сериозни прояви и липсват усложнения, може да се назначи проследяване и при нужда назначаване на лечение. При други пациенти с идентични особености на болестта може да се назначи консервативно лечение със симптоматични средства, като главната цел е облекчаване симптомите на болестта и при възможност минимизиране риска от възникване на усложнения.

Хирургичното лечение е индуцирано в повечето случаи при болни, които имат сериозни оплаквания, независимо от размера на дивертикула, както и при пациенти, при които консервативният подход не е дал необходимите резултати.

Хирургичното лечение включва ендоскопски методи на лечение, които се отличават с минимално инвазивен характер и по-кратък възстановителен период с постигане на желаните резултати, както и отворена хирургия, която се прилага при изключително тежките случаи и големи размери на дивертикула. Извършва се дивертикуломиотомия с или без интервенция на дивертикула и дивертикулектомия.

Хирургичното лечение показва висока ефективност, облекчаване на проявите и лечение на заболяването, като крие своите рискове. Най-често се съобщава за болка в постоперативния период, кървене, вторична инфекция, засягане на съседни структури и други. При съобразяване на индивидуалните особености на пациентите и предприемане на необходимите предоперативни мерки, рискът от усложнения се свежда до минимум.

Успоредно с хирургичното лечение се назначават подходящи симптоматични лекарства, антибиотична профилактика (при нужда и по преценка на лекуващия лекар), както и общи мероприятия за подобряване комфорта на пациентите.

Прогнозата при дивертикул на хранопровода, придобит, се определя индивидуално, като обикновено при леките форми на болестта, които не предизвикват съществени симптоми и се отличават с малки размери, прогнозата е напълно благоприятна, дори и без специфична терапия.