Непроходимост на хранопровода МКБ K22.2

Редица заболявания на храносмилателната система протичат с развитие на стеснение на определени отвърстия и канали. Една четвърт от всички стеснения на гастроинтестиналния тракт се падат на хранопровода.

Непроходимост на хранопровода е разстройство, характеризиращо се със стесняване на неговия лумен и съответно затрудняване преминаването на храни и течности. Придобити стенози се наблюдават почти при всички заболявания на хранопровода, включително възпалителни, изгаряния, дивертикули, ахалазия, функционални спазми, хиатусна херния, пептична язва, чужди тела и други. Повечето стриктури са придобити, но могат да бъдат и вродени.

Понятието непроходимост на хранопровода е синоним на стеснение на хранопровода, стеноза на хранопровода, стриктура на хранопровода.

Непроходимостта на хранопровода може да бъде причинена от голямо разнообразие фактори, заболявания и увреждащи въздействия, като най-често се спрягат следните:

• други заболявания на гастроинтестиналния тракт: гастроезофагеална рефлуксна болест, езофагит, нарушена функция на долен езофагеален сфинктер, нарушен мотилитет или хиатална херния са сред честите причини за развитие на стеснение на хранопровода с превалиране на случаите с гастроезофагеална рефлуксна болест (във връзка с по-високата честота на заболяването)
• механично увреждане на хранопровода: стриктури могат да се образуват след оперативно лечение на хранопровода, лазерна терапия и фотодинамична терапия, провеждане на горна ендоскопия, честа употреба на назогастрална сонда, в хода на лечението на варици на хранопровода и други
• химично увреждане: при поглъщане (случайно или със суицидна цел) на киселини, почистващи препарати и други увреждащи субстанции също може да се развие непроходимост на хранопровода в хода на настъпващите увреждания

Пептичните стеснения се локализират в дисталната част на хранопровода, докато корозивните стенози са в областта на физиологичните стеснения. Стенозите биват единични и множествени, пръстенообразни или тръбовидни. В някои случаи в горната трета на хранопровода се образуват съединителнотъканни мембрани с поява на хиперкератози и ерозии.

Характерни симптоми и усложнения при непроходимост на хранопровода

Характерните симптоми при пациентите с непроходимост на хранопровода показват известна вариабилност с редица общи белези.

Заболяването в началните стадии показва редица прилики с други увреждания на хранопровода или проявите се припокриват със симптомите на вече налично заболяване на хранопровода (езофагит, гастроезофагеална рефлуксна болест и други).

Най-често пациентите се оплакват от:

• дисфагия: при езофагеално стеснение основен симптом е различно изразената по степен дисфагия (затруднено преглъщане). В началото болните се приспособяват към смущенията в гълтането. Дисфагията обикновено настъпва при стеснение на лумена на хранопровода под 5 милиметра. При силностепенните и разположени високо в хранопровода стеснения, храната може да попадне във въздухоносните пътища и да предизвика аспирационна бронхопневмония. При пръстенообразните стеснения в горната трета на хранопровода се наблюдават непостоянни болки и дисфагия
• други чести симптоми: други симптоми, придружаващи това състояние, са киселини, горчив и кисел вкус в устата, задушаване, кашлица, често оригване или хълцане, повръщане на кръв и други
• общи прояви: към общите прояви се включват свързаните с намаления прием на храна признаци на болестта, като най-често се описва редукция на теглото, дефицит на важни витамини и минерали, а при някои пациенти (при наличие на кървене) се развива и в различна тежест анемичен синдром

Стенозите на хранопровода почти винаги се усложняват с хроничен езофагит. В мястото на стеснението понякога се задържат чужди тела и храна, защото стенозата води до непроходимост на хранопровода. Друго усложнение е аспирацията на задържана в хранопровода храна в дихателните пътища. Може да се появи и перфорация на хранопровода, особено при инструментални изследвания, възможно е да се образува хиатусна херния.

В областта на стеснението по-късно може да възникне рак на хранопровода. Вероятността за развитие на рак в областта на доброкачествените стеснения са 10 до 20 пъти по-голяма в сравнение със здравите лица на същата възраст.

Колкото по-голяма е давността на стриктурите, толкова по-висок е процентът на раковата дегенерация. При болни с дисфагия и анамнеза за предшестващо изгаряне или за доказана в миналото хиатусна херния и пептична язва не е трудно да се предположи непроходимост на хранопровода.

Ранното диагностициране на заболяването намалява риска от развитието на усложнения и значително подобрява прогнозата.

Диагноза и диференциална диагноза при непроходимост на хранопровода

Поставянето на диагнозата при пациентите с непроходимост на хранопровода често изисква извършване на различни образни изследвания, тъй като клинично заболяването протича идентично с редица други увреждания на хранопровода, а някои от образните методи не позволяват разграничаване от другите увреждания. По тази причина се препоръчва комплексен подход с цел адекватна диагноза и различаване от другите езофагеални увреждания.

За целта се извършват:

• анамнеза и клинични находки: разпитът и прегледът на пациентите обикновено насочват към заболяване в областта на хранопровода и стомаха, но за конкретна диагностика са необходими подробни изследвания
• рентгеново изследване: рентгеновото изследване с използване на контраст бариева каша е информативен метод, но в някои случаи не е достатъчен за потвърждаване на диагнозата. Рентгенологично стеснението на хранопровода след изгаряне има тръбообразна форма, без лигавични гънки, перисталтиката на хранопровода е запазена, а над стеснението хранопроводът е разширен. Ръбцовите стеснения рентгенологично невинаги могат да бъдат разграничени от неопластичните и спазмите на хранопровода
• ендоскопско изследване: горната ендоскопия е високо информативен метод, който в повечето случаи потвърждава диагнозата. При съмнения и по преценка на лекуващия лекар изследването може да се съчетае с биопсия и последващо хистологично типизиране на получения материал. С множествени целенасочени биопсии се разграничават доброкачествените от злокачествените стриктури на хранопровода
• други изследвания: при необходимост може да се извърши компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, изследване на pH на хранопровода за 24 часа и други. Лабораторните методи на изследване рядко са особено информативни и се назначават предимно с цел ранна детекция на някои усложнения (например анемия, органни поражения и други)

Диференциалната диагноза налага различаване от гастроезофагеална рефлуксна болест, заболявания на хранопровода с възпалителна, автоимунна, инфекциозна и неопластична етиология, отравяния и други.

Лечение при непроходимост на хранопровода

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с непроходимост на хранопровода, включва комплексни мерки и съчетание от различни методики.

Най-често лечението включва някои или комбинация от следните методи:

• дилатация на хранопровода: основен метод на лечение е дилатацията. Най-често се осъществява с бужиране с огъваеми бужове по време на езофагоскопия, като се стартира с най-малкия. Придвижването на бужа при разпространено стеснение се контролира на рентген. Дилатацията най-често се осъществява с прилагане на сляпо бужиране, бужиране с помощта на ендоскоп, бужиране с предварително поставен водач на бужа, ретроградно бужиране през гастростома. При сляпо бужиране съществува по-голяма опасност от предизвикване на перфорация, поради което напоследък се изоставя. Дилататорите се поставят в стеснението на хранопровода от няколко минути до няколко дни. През 2-3 дни дилатациите се повтарят в продължение на 2 до 4 седмици с прогресивно увеличаване диаметъра на бужовете
• поставяне на стент: поставянето на стент е също често използван метод за лечение на езофагеална непроходимост, като за целта пациентите се поставят под обща анестезия, като изборът на стент и методиката за поставяне, както и последващата грижа и наблюдение, се определят индивидуално при всеки пациент от лекуващия медицински екип
• лекарствена терапия: лекарствена терапия е необходима обикновено в случаите на друго подлежащо заболяване на гастроитнестиналния тракт, станало причина за развитието и прогресията на непроходимостта. Най-често се касае за гастроезофагеална рефлуксна болест, във връзка с което най-често лекарствената терапия включва подходящи антиациди, инхибитори на протонната помпа и/или Н2-блокери за облекчаване на киселинния рефлукс и дразненето на езофага. При наличие на доказана инфекция може да се наложи провеждане на подходяща антибиотична терапия
• диета: при извършването на дилатация, поставяне на стент или оперативна намеса, се назначава щадящ диетичен режим. При наличие на рефлукс във връзка с гастроезофагеална рефлуксна болест се назначава съответната диета (изключване на пържени, пикантни, лютиви храни, алкохол, кофеин, газирани напитки, шоколад, цитруси и други)
• оперативно лечение: към оперативно лечение се прибягва само в случаите, при които бужирането не е дало резултат. При непроходимост в дисталната част на хранопровода се прави сегментна резекция с езофагогастростомия. При стриктурите на голямо разстояние се прибягва към пластика на хранопровода

Прогнозата при непроходимост на хранопровода се определя индивидуално, като с най-голямо значение е общото състояние на пациента, степента и етиологията на уврежданията, добрият терапевтичен отговор към приложените мерки, както и своевременното диагностициране на болестта преди развитието на различните по вид и тежест усложнения.

Изображения: CC0 Public Domain