Хроничен адхезивен перикардит МКБ I31.0

Заболяване на съединителнотъканната обвивка на сърцето (перикарда), което се характеризира с плътна обширна фиброза на нейните два листа - висцерален и париетален, се нарича хроничен адхезивен перикардит. По този начин се създава ригидна обвивка около сърцето, която ограничава неговото пълнене и причинява тежко нарушение на сърдечната функция.

Лечебният процес на ексудативния перикардит в повечето случаи завършва с почти пълна резорбция на излива. Понякога поради различни причини това не се случва и огнището започва с образуването на перикардни фибринозни сраствания между удебелените листа на перикарда с последващо частично или пълно заличаване на перикардната кухина. В някои случаи преходът на ексудативния стадий на възпаление към продуктивния се съпровожда от образуването на сраствания между перикардните листа, както и образуването на сраствания между париеталния перикард и съседните тъкани: плевра, диафрагма, гръдната кост, чернодробна капсула и дрвхр. В повечето случаи такива сраствания не ограничават перикардната подвижност и не създават трудности за сърцето.

Етиология

Обикновено се развива след непълно излекуван остър перикардит. По-рядко срещан като първичен хроничен процес. Причини за развитието на хроничен адхезивен перикардит най-често са:

• прекаран остър или подостър перикардит (възпаление на околосърдечната съединителнотъканна обвивка)
• автоимунни съединителнотъканни болести - ревматоиден артрит, лупус еритематодес, склеродермия
• след миокарден инфаркт
• постперикардиотомен синдром
• постоперативни - след кардиооперации
• медиастинална радиационна терапия

Много рядко причина за развитието на заболяването може да бъде туберкулозата.

Количеството на срастванията варира, в голяма степен зависи от характера на възпалението. При някои това е много леко, докато в други случаи се наблюдава тотално заличаване на кухината и между тези крайности са всяка степен на организация.

Когато туберкулозата или злокачествените образувания включват сърцето, срастването е доста екстремно. В по-редкия случай перикардът се подлага на калцификация или дори осификация. Това следва по-често, когато изливът е с гноен характер.

Клинична картина

Клиничната картина при хроничен адхезивен перикардит се ръководи от дясностранна сърдечна недостатъчност и се характеризира с:

• подути шийни вени
• отоци по долните крайници
• асцит - събиране на течност в коремната кухина
• тахикардия - повишаване на сърдечната честота над 100 удара в минута
• задух при лека физическа активност и покой
• кашлица
• ортопнея

Тъй като общите симптоми в много случаи са недостатъчни, за да се привлече вниманието на лекаря към истинското състояние на пациента, лекуващият трябва да направи физически преглед на всичките му хронични случаи, особено на тези с анамнеза за ревматизъм.

В резултат на прилепналия перикард ще има потънало или потиснато състояние в междуребрените пространства и над прекордиалния участък. Един от най-често срещаните и най-ценните признаци е „систолично теглене“, който се появява с всяка пулсация и може да се наблюдава близо до гръдната кост, между седмото и осмото междуребрие.

При изследване на гърба на пациента ще се наблюдава видимо прибиране на гръдния кош между единадесетото и дванадесетото ребра по време на всяка систола. Това е известно като знака на Бродбент.

Диагноза

Диагнозата при хроничен адхезивен перикардит се поставя след добре проведена анамнеза по данни на пациента, физикален и инструментален статус.

От физикалния преглед при оглед на пациента се вижда наличие на тежко безсилие, загуба на тегло до кахексия и мускулна слабост. При аускултация (преслушване) на сърцето се установява следната патологична находка - наличие на допълнителен високофреквентен тон в края на ранното диастолно камерно пълнене. Това е резултат на внезапното рязко прекъсване на ранното диастолно пълнене на камерата. При палпация на коремните органи се установява хепатомегалия (повишаване размерите на черния дроб) с проминентни хепатални пулсации, съвпадащи югуларния (шиен) венозен пулс.

Рентгенологичните и рентгенографските методи на изследване позволяват да се потвърди наличието на перикардни сраствания и сраствания между перикарда и съседните органи.

Откриването на адхезивен перикардит може да бъде подпомогнато чрез идентифициране на груби екстраперикардни сраствания или отлагания. Калцификацията на перикарда обикновено се извършва в определена последователност: коронарен канал, дясна камера, дясно предсърдие, лява камера и предсърдие. В случай на некомпресивни форми на адхезивен перикардит, местата на калцификация се появяват в 5-10% от случаите. Те могат да бъдат малки или частични. С конвенционална рентгенография на гръдния кош е възможно да се установи само обща калцификация на перикарда, когато той обхваща и лявата половина на сърцето. Частично калцифициране се открива само при целенасочено изследване с изображения на сърцето в различни проекции, обикновено под формата на тънка ивица по контура на сърцето.

Ехокардиографията определя удебеляването, уплътняването и залепването на перикардните листа. Ехо-отрицателното пространство между листата е запълнено с нехомогенна слоеста маса, по-малко ехогенна от самия перикард. Тази слоеста маса се слепва и двата листа на перикарда (адхезия), така че по време на сърдечния цикъл се забелязва едно и също паралелно антеропозитивно движение на листата на перикарда и епикарда. Установява се и дилатация на хепаталните (чернодробните) вени и на дясната празна вена.

Електрокардиограмата (ЕКГ) дава информация за наличие на QRS - волтаж, генерализирано снижение или негативизиране на Т - вълната и лявопредсърдна патология от тип P mitrale.

Компютърната томография е неинвазивен изобразителен метод на изследване, при извършването, на който невъзможността да се визуализира лявокамерната заднобазална стена подсказва наличието на миокардна фиброза или атрофия.

Лечение

Лечението на хроничен адхезивен перикардит включва пълна резекция на перикарда - тотална, интензивна перикардектомия. Използването на медикаменти, които забавят сърдечната честота - бета-блокери, калциеви антагонисти от брадикарден тип, трябва да се избягва, защото леката синусова тахикардия е компенсаторен механизъм.

С развитието на адхезивен перикардит с признаци на венозна стаза, в случай на неефективна лекарствена терапия в продължение на 2-3 месеца, се провежда операция за отстраняване на перикардиални сраствания (перикардектомия).

Симптоматичното лечение е подобно на лечението на остър перикардит и включва нестероидни противовъзпалителни средства. Ибупрофенът е за предпочитане. Този избор се дължи на рядката поява на странични ефекти, благоприятен ефект върху коронарния кръвен поток и възможността за промяна на дозата в широк диапазон. В зависимост от тежестта на заболяването и отговора на лечението, дозата на ибупрофен може да бъде 300-800 милиграма на всеки 6-8 часа. Лечението за предпочитане продължава, докато излива в перикарда изчезне - от няколко дни до седмици. Всички пациенти се нуждаят от защита на стомашно-чревния тракт.

За елиминиране на острите прояви на заболяването и предотвратяване на рецидив, ефективността е и колхицин в доза 0,5 милиграма 2 пъти на ден. Предписва се като монотерапия или в комбинация с нестероидни противовъзпалителни средства. Понася се по-добре и има по-малко странични ефекти в сравнение с нестероидни противовъзпалителни средства.

Системната употреба на кортикостероиди трябва да бъде ограничена при пациенти със заболявания на съединителната тъкан, автореактивен или уремичен перикардит. Високо ефективно интраперикардиално приложение на кортикостероиди, като се избягват страничните ефекти, които се появяват по време на системна употреба. С постепенно намаляване на дозата на преднизон, ибупрофен или колхицин трябва да се предписват рано. Ако са необходими антикоагуланти, се препоръчва хепарин под строг контрол.