Оптиконевромиелит [болест на Devic] МКБ G36.0

Заболяванията от спектъра на невромиелитис оптика (НМО), познати и като болест на Devic и оптиконевромиелит, са група от автоимунни заболявания, характеризиращи се с остро възпаление на зрителния нерв (оптичен неврит) и гръбначния мозък (миелит).
В повече от 80% от случаите на НМО причината са автоантитела от клас G (IgG) срещу аквапорин 4 (анти-AQP4).
Рецидивиращият курс на заболяването е често срещан, особено при нелекувани пациенти.

Множествената склероза (МС) е най-разпространеното идентифицирано автоимунно заболяване в продължение на много години, причиняващо оптичен неврит. Скорошни открития подчертаха по-редки и по-тежки автоимунни заболявания, проявяващи се с оптичен неврит, като заболяванията от спектъра на невромиелитис оптика и заболяване, свързано с миелин олигодендроцитни гликопротеинови антитела.

История

Първите доклади за връзката на гръбначния мозък с нарушения на зрителния нерв датират от края на 18-ти и началото на 19-ти век. Въпреки това, само доклад от 1870 година на сър Thomas Clifford Allbutt създава устойчив интерес от страна на невролози и офталмолози към този рядък синдром. През 1894 г. Eugène Devic и неговият докторант Fernand Gault описват 16 пациенти, които са загубили зрението на едното или двете очи и в рамките на седмици са развили тежка спастична слабост на крайниците, загуба на чувствителност и често на контрол върху пикочния мехур. Те установяват, че тези симптоми са резултат от възпаление на оптичния нерв и съответно на гръбначния мозък.

През 2002 година изследователите от Mayo Clinic идентифицират хуморален механизъм, насочен към периваскуларен протеин, като виновник за невромиелитис оптика, а през 2004 г. беше открито неизвестно специфично автоантитяло.

През 2005 година е идентифициран протеина аквапорин 4 като таргетна молекула на заболяването и е разработен първият тест за подпомагане на диагностиката на заболяването чрез откриване на антитяло в кръвта - AQP4-IgG. Въпреки това, серумният AQP4-IgG титър отразява само умерено активността на заболяването, тежестта или неврологичната прогноза. По-късно бяха открити някои други автоантитела, като например анти-MOG IgG.

Епидемиология

Разпространението на заболяването е приблизително 0,3 до 4,4 на 100 000 души.

Невромиелитис оптика се среща предимно при жени (80%) и по-млади пациенти на възраст между 30 и 40 години, като жените са повече от 80% от тези с рецидивираща форма на заболяването. Педиатричните случаи на заболяването са редки, като съставляват по-малко от 5% от случаите.

По-голямата част от пациентите с оптиконевромиелит нямат засегнати роднини и обикновено се счита за нефамилно състояние.

Оптиконевромиелит се среща в световен мащаб, но по-голямата част от информацията за състоянието е ограничена до икономически развитите страни, вероятно поради относително лесния достъп до ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и скринингови тестове за антитела.

Доказано е, че проявите на заболяването възникват в 20% до 30% от случаите след въздействие на фактори от околната среда, например след ваксинация или инфекция.

Невромиелитис оптика може да корелира с автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус (SLE), цьолиакия, синдром на Sjögren и саркоидоза.

Етиология

Невромиелитис оптика се причинява от автоимунна атака на нервната система. В повече от 80% от случаите причината са IgG автоантитела срещу аквапорин-4 (anti-AQP4+), а в 10–40% от останалите случаи причината са IgG антителата срещу MOG антигена.
Причината за останалите случаи е все още неизвестна (идиопатична) и вероятно е разнородна.

В миналото се смяташе за вариант на множествена склероза (МС), но последните проучвания изясниха разликите в болестния процес, проявите и лечението.

Точната причина за развитие на автоимунитет е до голяма степен неизвестен. Известно е, че множество генетични и екологични фактори повишават риска от развитие на заболяването. Най-силният рисков фактор е женски пол, особено при AQP4-IgG-позитивна форма. Множество алели на човешки левкоцитен антиген (HLA) са свързани с НМО.

Секвенирането на целия геном идентифицира някои рискови генотипове за оптиконевромиелит и са идентифицирани основни комплекси за хистосъвместимост (включително HLA-DRB1*03:01).
Генетичният вариант на основните комплекси за хистосъвместимост е по-сходен със системния лупус еритематозус (СЛЕ), отколкото с МС.

Патофизиология

Невромиелитис оптика е възпалително заболяване, което засяга предимно зрителния нерв и гръбначния мозък, като мозъчният ствол, по-специално area postrema, също може да бъде включен.

IgG антитела срещу аквапорин-4 (AQP4-IgG) се наблюдават при 60% до 90% от пациентите с това заболяване. Аквапорин-4 е трансмембранен белтъчен канал, намиращ се върху израстъците на астроцитите и е силно концентриран в определени части на централната нервна система, като зрителния нерв, гръбначния мозък и area postrema

Невромиелитис оптика е автоимунна демиелинизираща астроцитопатия, при която AQP4-IgG медиира периваскуларна лимфоцитна инфилтрация, водеща до загуба на аксони.

Мозъчните лезии на НМО, както се виждат под микроскоп, показват наличие на IgG, имуноглобулин М (IgM), възпалителни клетки и отлагания на комплемента около кръвоносните съдове. Има загуба на астроцити, а понякога и загуба на неврони и олигодендроцити. Загубата на клетки, различни от астроцити, е следствие от съпътстващо възпалително увреждане или астроцитна дисфункция.

Второто най-често срещано автоантитяло при невромиелитис оптика е MOG-IgG, което е насочено към миелиновия олигодендроцитен гликопротеин (MOG). MOG е мембранен гликопротеин, открит на повърхността на олигодендроцитите и най-външната повърхност на миелиновите обвивки. MOG-IgG се произвежда извън централната нервна система (ЦНС).

MOG-IgG-позитивните мозъчни лезии показват демиелинизация със запазване на олигодендроцити и аксони, наличие на възпалителни клетки и IgG и отлагания на комплемента. Нивата на MOG-IgG корелират с тежестта на заболяването, като нивата са по-високи по време на активно заболяване, а по-високите нива са свързани с по-тежка проява на заболяването.

Хистопатология

Увреждането на аксоните обикновено предшества демиелинизацията при НМО. Хистопатологичните характеристики включват активиране на клетки на микроглия или макрофаги, увреждане на аксона, периваскуларно отлагане на имуноглобулини (особено имуноглобулин М), еозинофилна инфилтрация и локално активиране на системата на комплемента.

Клинична картина

Основните клинични характеристики на НМО за възрастни пациенти включват:

• оптичен неврит
• остър миелит
• синдром на area postrema (необяснимо хълцане, гадене или повръщане)
• прояви на ниво мозъчен ствол
• симптоматична нарколепсия или остър диенцефален клиничен синдром
• симптоматичен церебрален синдром с типични мозъчни лезии

Признаците и симптомите на заболяването обикновено следват рецидивиращ и ремитиращ курс, но понякога могат да бъдат прогресивни (монофазни). Дефицитите могат да бъдат временни или постоянни, което се наблюдава при липса на лечение.

Най-честата начална проява на заболяването е възпаление на гръбначния мозък (миелит). Миелитът причинява дисфункция на гръбначния мозък, което може да доведе до мускулна слабост, парализа на крайниците, загуба или намалена чувствителност, спазми, загуба на контрол върху пикочния мехур и червата или еректилна дисфункция. Миелитът може да бъде напречен, да засяга цялото напречно сечение на гръбначния мозък и да показва двустранни симптоми.

Втората най-честа начална проява на заболяването е възпаление на зрителния нерв - оптичен неврит.
Оптичният неврит се проявява с остро начало, болезнена, монокулярна загуба на зрение, с относителен дефект на зеницата в засегнатото око. Клиничният преглед на пациент с остър оптичен неврит винаги трябва да включва изследване на зрителна острота, зеници, вътреочно налягане и задълбочен невро-офталмологичен преглед.

По-рядко се засяга мозъчният ствол. Лезиите в мозъчния ствол или горната част на гръбначния мозък могат да причинят дихателна недостатъчност. Лезиите в area postrema на продълговатия мозък могат да причинят повръщане или хълцане, както и болка и тонични спазми. Допълнителни мозъчни лезии са чести, но често асимптоматични.

При пациенти с неврологични прояви на лезии на мозъчния ствол (и неповлияващо се хълцане, повръщане или нарколепсия) трябва да се направи пълен неврологичен преглед.

Умората е често срещан симптом, като проучванията показват, че до 77% от хората сНМО имат умора. Установено е, че умората корелира с качеството на живот при хора със заболяването.

IgG антитела срещу аквапорин-4 може да се наблюдават и при други заболявания (изолиран трансверзален миелит, заболявания на мозъчния ствол, енцефалит на мозъчния ствол, монофазен оптичен неврит или рецидивиращ оптичен неврит).

Диагноза

Диагнозата се поставя въз основа на клиничен преглед, серологично изследване за AQP4-IgG и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) с или без контраст.
Изследването на цветното зрение може да покаже намаляване на цветното зрение, а оценката на зрителното поле може да покаже централен скотом.

Характерните находки на ЯМР при оптичния неврит включват лезии на бялото вещество и промени на оптичния нерв.
Засягането на двустранните зрителни нерви е много показателно за НМО

Други характеристики на образната диагностика на мозъка включват дълбоки лезии на бялото вещество и лезии на кортикоспиналния тракт.

Лечение

В повечето случаи се препоръчва кратък курс (3-5 дни) на имуносупресивна терапия (обикновено кортикостероид), последван от хронична имуносупресивна терапия. Лечението на острата фаза на НМО обикновено включва интравенозни стероиди като метилпреднизолон, често използвани във високи дози.

Доказано е, че ранното започване на лечение със стероиди подобрява резултатите, свързани със зрението след остри пристъпи.

Други проучвания препоръчват лечение с плазмафереза и интравенозен имуноглобулин.

Хроничната имуносупресивна терапия може да се осъществи с азатиоприн или ритуксимаб като средства от първа линия. Средствата от втора линия могат да включват микофенолат или метотрексат.

По-новите биологични продукти са насочени срещу специфични имунни медиатори като анти-IL-6, анти-комплемент или анти-AQP4-IgG.

Разграничаването на множествена склероза (МС) от НМО е необходимо, тъй като някои лекарства, използвани за МС (включително натализумаб и бета-интерферон), могат да влошат болестта на Devic.

Някои пациенти се възстановяват, но много остават с увреждане на зрението и крайниците, което може да бъде тежко в някои случаи.

Прогноза

Невромиелитис оптика има променливо развитие и прогноза. Това състояние е или рецидивиращо), или монофазно (единичен епизод с трайна ремисия след това).
Около 85% от пациентите имат рецидивираща форма на заболяването с повтарящи се пристъпи на напречен миелит и/или оптичен неврит.
Някои пациенти страдат от хронично увреждане в резултат на рецидивиращи епизоди.

При пациенти с монофазна форма напречният миелит и оптичният неврит се появяват едновременно или в рамките на дни един от друг. Пациентите с рецидивираща форма са по-склонни да имат седмици или месеци между първоначалните атаки и да имат по-добро двигателно възстановяване след първоначалното събитие на трансверзален миелит. Рецидивите обикновено настъпват рано, като около 55% от пациентите имат рецидив през първата година и 90% през първите 5 години.

Вероятно е рецидивиращата форма да е свързана с анти-AQP4+ серопозитивен статус, а монофазната форма да е свързана с липсата му.

Около 22% от пациентите се възстановяват напълно, докато 7% не показват никакво подобрение. Индивидите с рецидивиращ НМО имат по-лоша прогноза.

Параплегия или моноплегия се отбелязва при около 52% от пациентите с рецидивиращо заболяване в сравнение с 31% от пациентите с монофазно заболяване.

Около 60% от пациентите с рецидивиращо заболяване имат трайна загуба на зрение с 1 или и двете очи в сравнение с 22% от пациентите с монофазно заболяване.

Усложнения

Усложненията на невромиелитис оптика включват зрителни нарушения и двигателни увреждания, с потенциална слепота и необратими двигателни дефицити. В тежки случаи се развива дихателна недостатъчност, която е причина за повишена смъртност.