Детска спинална мускулна атрофия, I тип [Werdnig-Hoffman] МКБ G12.0

Болестта на Werdnig-Hoffmann е вид спинална мускулна атрофия, СМА (Spinal muscular atrophy, SMA) - рядка форма на заболяване на моторните неврони. Това е най-често срещаният тип SMA и съставлява около 80% от хората с това състояние.

Има 4 вида СМА, като болестта на Werdnig-Hoffmann е известна още като SMA1 (спинална мускулна атрофия, I тип) - най-тежката форма. Заболяването се проявява при раждането или през първите няколко месеца, като бебетата с това състояние изпитват тежка мускулна слабост с начало преди 6-месечна възраст и симптомите включват тежки двигателни нарушения, намален мускулен тонус и липса на двигателно развитие.

Бебетата със SMA тип 1 се уморяват бързо по време на хранене и, ако са кърмени, може да започнат да губят тегло. Недохранването и дихателната недостатъчност влошават умората и повишават риска от аспирация. Всяка незначителна инфекция на горните дихателни пътища може бързо да се превърне в животозастрашаващо състояние.
Най-честата причина за смърт е дихателна недостатъчност, често предшествана от няколко месеца на фини промени, дължащи се на усложнения, свързани с мускулна слабост.

Заболяването на моторния неврон е състояние, което засяга клетките на предния рог на моторните неврони. Това са невроните, които контролират волевите мускулни движения. Това са редки състояния, които често са много тежки и няма налично лечение.

Примери за заболявания на моторните неврони, освен СМА, включват амиотрофична латерална склероза (АЛС), прогресивна мускулна атрофия (ПМА), прогресивна булбарна парализа, първична латерална склероза и др. Тези състояния не засягат сетивните нерви и хората нямат сензорно нарушения. Индивидите често имат комбинация от симптоми на горния и долния двигателен неврон.

Спиналнта мускулна атрофия, СМА е вид заболяване на моторния неврон и включва 4 подтипа:

• Тип 1 (SMA 1) - болест на Werdnig-Hoffmann, известна още като остра спинална мускулна атрофия и детска спинална мускулна атрофия, I тип
•  Тип 2 (SMA 2) - междинна СМА и хронична инфантилна СМА - има по-леки симптоми от SMA1 и може засегнатият индивид може да седи без опора, но не може да стои прав или да ходи. Началото на симптомите на SMA2 е в ранна детска възраст.
• Тип 3 (SMA 3) - болестта на Kugelberg-Welander - проявява след 1-годишна възраст и детето първоначално може да ходи, но по-късно има регресия на двигателните способности. Децата често развиват лош баланс, падания и сколиоза.
• Тип 4 (SMA 4) - индивидите с този тип имат минимални клинични прояви в сравнение с другите форми и началото на симптомите е след 10-годишна възраст. Те обикновено имат нормална продължителност на живота, нормални двигателни способности и подвижност.

История

През 1891 година австрийският невролог Guido Werdnig публикува резултатите от аутопсия на две деца - първото описание на инфантилна форма на спинална мускулна атрофия, СМА (Spinal muscular atrophy, SMA).
Вродената форма е описана за първи път от Sevestre (1899) и Oppenheim (1900) и е наречена "вродена миотония".

Този първи доклад е последван от независими доклади за допълнителни случаи от Johan Hoffmann през 1891 и 1892 година. Тежката инфантилна СМА впоследствие е известна като болест на Werdnig–Hoffmann.

През 50-те години на миналия век Wolfhart, Fez и Eliasson описват по-леката форма на SMA, при която пациентите запазват способността си да стоят и да ходят и са с продължителна преживяемост на живота.

Допълнителни доклади от Kugelberg и Welander включват описания на аутопсията за дегенерация на моторни неврони, като по-леката форма носи тяхното име.

Епидемиология

Болестта на Werdnig-Hoffmann засяга около 1 на всеки 10 000 живородени. Това е второто най-често срещано автозомно-рецесивно заболяване. Може да засегне еднакво мъжете и жените. Около 50% от индивидите умират преди раждането. Възрастта при клинична проява винаги е преди 6-месечна възраст.

Етиология

Болестта на Werdnig-Hoffmann се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Установява се мутация или делеция в гена на survival motor neuron, SMN - двигателен (моторен) неврон на
преживяемост.

Идентифицирани са 2 SMN гена. И двата гена са разположени на хромозома 5. Генът SMN1 е разположен в локус 5q11-q13. SMN2 се намира до гена SMN1. Смята се, че SMN1 причинява спинална мускулна атрофия, докато SMN2 се смята, че влияе върху тежестта на заболяването.

Установено е, че други генетични мутации също играят роля в тежестта на SMA1, като такава идентифицирана мутация е делецията на гена за инхибиторен протеин на невронната апоптоза (NAIP).

Патофизиология

Болестта на Werdnig-Hoffmann е заболяване на моторния неврон, при което има дегенерация на клетките на предния рог на гръбначния мозък.

В матката се установява излишък от невробласти, като само половината остават до раждането. След раждането заболяването прогресира с продължителна загуба на моторни неврони в гръбначния мозък и мозъчния ствол.

Невропатологичните изследвания показват данни за загуба на неврони във вентралния рог на гръбначния мозък, с дегенеративни характеристики: хроматолиза, невронофагия и глиоза.

Клинична картина

По-голямата част от бебетата се раждат с изразена слабост на крайниците. Тези бебета имат затруднения с преглъщането и дишането поради засягане на дихателните мускули. Те имат слабо изразени сукателен и гълтателен рефлекс. Налице е висок риск от аспирационна пневмония поради слабост на булбарните мускули.

Отличителна черта на болестта на Werdnig-Hoffmann е, че при засегнатите индивиди няма данни за дисфункция на централната нервна система. Те имат нормално ниво на интелигентност и демонстрират желание за учене.

Мускулната хипотония е силно изразена и е класическа находка. Дълбоките сухожилни рефлекси липсват дифузно. Свръхмобилността на ставите се установява вторично поради слабия мускулен тонус.

Налице е потрепване на мускулите на езика (фасцикулации). Фасцикулациите на езика са класически находки, наблюдавани при заболявания на моторните неврони и също се наблюдават при други заболявания на двигателните неврони, като например амиотрофична латерална склероза.

Детето не може да контролира положението на главата си и не може да седи, стои или ходи. Детето е вяло, отпуснато, плачът му е слаб, немощен. При кърмачета, при които симптомите се развиват след раждането, настъпва двигателна регресия и е налице по-голямо засягане на долните крайници, отколкото на горните крайници. Мускулите, контролиращи екстраокуларните движения, обикновено не са засегнати.

Диагноза

Диагнозата болест на Werdnig-Hoffmann се поставя след подробна клинична анамнеза и физикален преглед. Фамилната анамнеза за заболяването силно насочва към заболяването. За окончателна диагноза се правят генетични тестове пренатално и постнатално. Пренатално може да се направи биопсия на хорион или амниоцентеза за генетично изследване.

Прилагат се молекулярно-генетични изследвания и тестове за SMN гена.
Електромиографското (ЕМГ) изследване може да бъде полезно за идентифициране на фибрилерни потенциали, намалени моторни потенциали и гигантски полифазни моторни потенциали, но поради широката наличност на генетично изследване, ЕМГ вече не се използва при диагностицирането на това състояние.
Мускулната биопсия показва групирана атрофия на мускулните влакна с участъци на нормални и хипертрофирали зони.

Диференциална диагноза

• Синдром на Prader-Willi
• Вродена миастения гравис
• Вродени миопатии
• Болест на Pompe
• Вродена мускулна дистрофия
• Arthrogryposis multiplex congenita
• Адренолевкодистрофия

Лечение

Няма лечение за болестта на Werdnig-Hoffmann.

Лечението е поддържащо. Медикаментите, които често се използват за подобряване на симптомите, включват фенилбутират, валпроева киселина, албутерол и хидроксиурея. Клиничните изпитвания не показват категорични доказателства, че тези лекарства предотвратяват прогресирането на заболяването. Лечението е насочено към контрол на симптомите, като симптоматичното лечение е насочено към подпомагане на храненето, дишането и двигателната активност.

Децата често изпитват затруднения с храненето и могат да развият хранителен дефицит или аспирационна пневмония вследствие на затруднено преглъщане. Перкутанната ендоскопска гастростома (PEG-сонда) може да спомогне за приемането на хранителни добавки.

Първоначално децата може да се нуждаят от неинвазивна вентилационна поддръжка, тъй като са засегнати дихателните мускули. Тъй като симптомите се влошават, те може да се нуждаят от трахеостомия и апаратна вентилация.

Физикалната терапия може да помогне с раздвижване, укрепване и минимизиране на контрактурите. Хирургичните процедури за коригиране на сколиозата и прилагането на протези могат да бъдат полезни.

Усложнения

Ортопедичните усложнения са често срещани вследствие на мускулна хипотония, слабост и изтощение. Често се наблюдават сколиоза, ставни контрактури, анкилоза. Физиотерапия, ортопедичната хирургия и протези могат да помогнат подобряване на състоянието.

Аспирационната пневмония може да възникне вторично в резултат на булбарна слабост.

Недохранването е често срещано усложнение вследствие на затрудненото преглъщане.

Прогноза

Прогнозата за болестта на Werdnig Hoffmann е лоша. Заболяването се проявява преди 6-месечна възраст и е прогресивно мускулно заболяване, което често води до ранна смърт.

Повечето пациенти умират преди раждане или в ранна детска възраст, често до 2 години от живота си. Това е най-честата генетична причина за детската смъртност.