Други хистиоцитозни синдроми МКБ D76.3

Хистиоцитозата е общо понятие, обединяващо група нарушения или синдроми, характеризиращи се с общ първичен белег - натрупване и инфилтрация на хистиоцити, моноцити, макрофаги и дендритни клетки в различни тъкани. Изключват се заболявания, при които инфилтрацията на тези клетки настъпва в отговор на основен патологичен процес. Клиничната изява се различава значително и варира от леки прояви до тежки, животозастрашаващи състояния. Въпреки че хистиоцитните нарушения се познати от почти един век, тяхната патофизиологията е неясна, а лечението им е неспецифично. Тези проблеми подчертават необходимостта от по-добро разбиране на етиологията и патогенезата на хистиоцитозата.

Към рубриката „Други хистиоцитозни синдроми“ са включени следните патологични състояния:

› Ретикулохистиоцитом

› Синусна хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия 

› Ксантогранулом

Гигантоклетъчен ретикулохистиоцитом

Представлява единична, уплътнена, кожна лезия с размер по-малък от един сантиметър в диаметър, нарича се също „самотен“ хистиоцитом. Състоянието се характеризира с пролиферация на хистиоцити в кожата и меките тъкани. Обикновено се установява при млади хора или хора на средна възраст, най-често при жени. Едновременно с ретикулохистиоцитом могат да се наблюдават неоплазми(злокачествен новообразувание от различен тип), васкулит, а при 30% от пациентите се откриват ксантелазми - отлагания на масти под кожата на клепачите, които имат жълтеникав цвят.

Най-често са засегнати: главата (включително устната кухина), шията, горната част на торса, горен и долен крайник, полови органи.

Хистологично, лезиите са локализирани в горните и средни слоеве на дермата и не проявяват склонност към разязвяване. Съставени са от големи епителоидни хистиоцити и различен брой лимфоцити и неутрофили. Хистиоцитите са с обилна, обикновено гъста, еозинофилна цитоплазма и лек ядрен атипизъм. Също така се откриват мултинуклеарни форми с произволно ориентирани ядра. Хистиоцитите са с ниска митотична активност. Лезиите съдържат различен брой CD3-позитивни Т-лимфоцити, В-лимфоцити, плазмени клетки, еозинофили и оскъдно количество мастоцити.

Клиничното протичане е асимптомно, без рецидиви. Ретикулохистиоцитом(гигантоклетъчен) е доброкачествена, вероятно реактивна, хистиоцитна пролиферация с неизвестна етиология. Трябва да се разграничава от болест на Rosai-Dorfman, ювенилен ксантогранулом, различни на грануломатозни състояния, както и някои злокачествени неоплазми, включително хистиоцитен сарком, меланом и епителоиден сарком.

Ретикулохистиоцитозата може да се прояви и с множество кожни лезии и вътрешно засягане на органи като сърце, бъбреци, щитовидна и слюнчени жлези, черен дроб и мускули. Симптомите могат да включват фебрилитет и загуба на тегло. Обикновено при изследването на пълна кръвна картина се установява анемичен синдром, а дислипидемия присъства при 30% от пациентите.

Синусна хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия 

Синусна хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия(болест на Rosai-Dorfman) е рядко бенигнено(доброкачествено) заболяване с неизвестна етиология, което се характеризира с инфилтрация на хистиоцити в лимфните възли на цялото тяло. Епидемиологията на заболяването е неизвестна, но се наблюдава в еднаква степен и при мъже, и при жени. Състоянието обикновено се диагностицира през първите 10 години от живота, но може да се прояви и в по-късен етап.

Лимфаденопатия на шията е най-честата локализация на хистиоцитно натрупване, могат да се срещнат също в областта на лимфните възли на слабините, гръден кош, аксили. Хистиоцитна инфилтрация може да се появи извън лимфните възли. Най-честите места на натрупване извън лимфните възли са кожата, горните дихателни пътища и синусите.

Симптомите на синусна хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия варират в зависимост от мястото на инфилтрация, подобно на други регионални тумори. Натрупването на хистиоцити в затворени пространства, като например в черепната кухина, може да причини сериозни усложнения, в сравнение с дермалната локализация, при която хирургична ексцизия е възможна. Най-често се наблюдава регионално увеличаване на лимфните възли в засегнатата област без наличие на палпаторна болезненост. По-рядко срещани симптоми при синусна хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия са анемичен синдром, както и цялостна панцитопения, загуба на тегло, диспнея, главоболие, епистаксис, екзофталм и други.

Диагнозата „болест на Розай-Дорфман“ се поставя на базата на тъканна биопсия. Може да се приложат и допълнителни изследвания като компютърна томография, пълна кръвна картина, ултразвуково изследване(ехография) на засегнатия участък. Тежестта на заболяването се определя в зависимост от броя засегнати лимфни възли и засегнатите тъкани и органи извън тях.

Заболяването обикновено не прогресира и се самоограничава, обикновено не се налага лечение. При пациентите с болест на Rosai-Dorfman може да възникне автоимунна хемолитична анемия.

Ксантогранулом

Ювенилният ксантогранулом е форма на хистиоцитоза, класифицирана като най-честата хистиоцитоза без Лангерхансови клетки, която се проявява предимно, но не само в ранна детска възраст. Характеризира се с наличието на гигантски клетки на Тутон.
Клинично се установяват единични или множествени възли по кожата, придружени понякога от съпътстващи или появяващи се впоследствие лезии, разположени дълбоко в меките тъкани и/или във вътрешни органи(бели дробове, епикард, очи, устна кухина, тестиси). Около половината от лезиите се локализират по главата(око, ирис, клепачи, ретина) и шията, последвано от торса и крайниците. 15% до 30% от случаите с ксантогранулом се появят при лица на възраст над 20 години. Не е установена връзка на състоянието с нарушения в липидния метаболизъм.

Диагнозата на ксантогранулом се  поставя на базата на физикалнния преглед, при който се установяват характерни жълтеникави кожни лезии и се потвърждава с ексцизионна биопсия. В лезиите се открива хистиоцитна инфилтрация, като при по-стари лезии хистиоцити наподобяват пенести клетки, изпълнен с липиди(мазнини) и значително уголемени(гигантски клетки) и най-характерните гигантски клетки на Тутон. Въпреки че хистиоцитите в кожата са изпълнени с мазнини, нивата на липидите в кръвта са нормални и обикновено ксантогранулома не се свързва с друга сериозна аномалия. При 20% от засегнатите се наблюдават рождени петна тип caf? au lait(кафе с мляко). Множество петна тип caf? au lait са свързани с неврофиброматоза тип 1.

Диференциална диагноза може да се направи със следните състояния:

• Доброкачествена хистиоцитоза с черепна локализация
• Генерализирана еруптивна хистиоцитоза
• Папуларен ксантогранулом
• Амеланотичен невус
• Сирингома
• Апокринов хидроцистом
• Сквамозен папилом
• Липом

Лечение при ксантогранулом, освен ако не се локализират в областта на очите, не се налага и при деца изчезват за 2 до 3 години, обикновено без белези. Въпреки че отделните лезии могат да се ексцизират, ексцизията оставя белег. Рядко е необходимо отстраняване.

Изображения: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons; Meher Aziz, Prasenjit Sen Ray, Nazima Haider, and Sumit Prakash Rathore. The authors were with the Department of Pathology, J.N. Medical College, AMU, Aligarh 202002, India., CC BY 3.0, via Wikimedia Commons