Есенциална тромбоцитоза МКБ D75.2

› Въведение

› Епидемиология

› Етиология и патогенеза

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Тромбоцитите представляват съставна компонента на кръвта, като основната им функция, заедно с факторите на кръвосъсирването, е да предотвратяват кървенето от наранен кръвоносен съд, посредством образуването на кръвен съсирек. По своята морфология те са с най-малки размери измежду всички формени елементи(размерите им се движат в диапазона 2-4микрометра) и не притежават ядро. Нормата им при изследване е между 150 000 и 450 000 на кубичен милиметър. Понижаването на тромбоцитите под нормата се нарича тромбоцитопения, а повишаването – тромбоцитоза.

Есенциалната тромбоцитоза, наричана също първична, представлява нереактивно, хронично миелопролиферативно разстройство на кръвта, което се характеризира със свръхпроизводството на тромбоцити от мегакариоцитите в костния мозък при липса на доказана етиология за състоянието. В някои случаи това заболяване може да има прогресивно протичане и рядко може да еволюира в остра миелоидна левкемия или миелофиброза. Болестта е описана за пръв път от Гьодел и Епщайн през 1934г., като тогава носи названието хеморагична тромбоцитопения.

Епидемиология

Есенциална тромбоцитоза (ЕТ) се диагностицира в около 2 до 3 случая на 100 000 души годишно. В САЩ клиницистите установяват приблизително 6000 случая на първична тромбоцитоза всяка година. Заболяването обикновено засяга лица на средна възраст, лица в напреднала възраст, а медианата на възрастта при диагностициране е 60 години, въпреки че може да засегне деца и млади хора.

Етиология и патогенеза

При първичната тромбоцитоза преживяемостта на тромбоцитите е нормална. Патогенезата и остава неизвестна. Тромбоцитозата прилича на полицитемията по това, че клетките на мегакариоцитния ред са по-чувствителни към факторите на растежа. Тромбоцитите, получени от променените мегакариоцити не функционират правилно, което допринася за клиничната изява на заболяването - кървене и тромбоза.

При около 50-60% от случаите с есенциална тромбоцитемия е свързана с мутация в JAK2 киназа (V617F). В около 3-4% от тези случаи се развива остра левкемия. Откриването на мутацията може да бъде полезно при поставяне на диагноза или за бъдещо лечение.

В останалите случаи присъства мутация в други два гена – CALR(калретикулин) или MPL(миелопролиферативен онкоген на левкемията). Когато се касае за соматични мутации в CALR-гена, откриващи се в периферната кръв на 25% от болните с есенциална тромбоцитоза, автоматично се изключва възможността за такива в останалите два гена. Редки случаи включват мутации в тромбопоетиновия ген(THPO), свързани предимно с автозомно-доминантна наследствена тромбоцитоза.

Клинична картина

До 33% от пациентите с първична тромбоцитоза не съобщават за присъстваща симптоматика, т.е. при диагностициране те са асимптоматични. При останалите присъстват симптоми, свързани с вазомоториката или усложнения от тромбоза или кървене. Клиничната картина на болния се манифестира с:

• Микроваскуларна оклузия на пръстите на ръцете, причиняваща болка, която може да бъде пареща, пулсираща. Болката се увеличава при излагане на топлина, а се влияе положително от студ.
• Главоболие – най-често наблюдавания неврологичен симптом
• Нестабилност
• Световъртеж
• Краткотрайни промени в зрението
• Синкоп(загуба на съзнание)
• Дизартрия
• Дистрофия
• Гърчове

Тромбозата на големите артерии и вени е често срещана и може да доведе до оклузия на коронарни, бъбречни артерии, венозна тромбоза на краката, на слезката и т.н. Кървенето може да бъде както явно, така и окултно. Най-често се наблюда кървене от стомашно-чревния тракт, последвана от областта на кожата, очите, венците, мозъка. Обикновено кървенето не е тежко и не се налага хемотрансфузия, а за да присъства броят на тромбоцитите трябва да надвишава един милион на микролитър.

Ако есенциалната тромбоцитоза е открита при бременна, то усложненията, които могат да настъпят, се свързват с:

• Увеличаване риска от спонтанен аборт, като загубата на плода настъпва в първия триместър
• Възникване на плацентарни инфаркти, които от своя страна водят до вътрематочно износване в растежа и смърт на плода
• Пациентките с успешна бременност показват намаляване броя на тромбоцитите

Диагноза

Диагнозата на есенциална тромбоцитоза изисква наличието на постоянна тромбоцитоза по-голяма от 600 х 10⁹/l, при липса на алтернатива причина. Задължително е провеждането на пълна кръвна картина. Диагностичните критерии за поставяне на диагноза са:

• Брой на тромбоцитите по-голям от 600 х 10⁹/l за най-малко 2 месеца
• Придобити мутация JAK2 V617F
• Наличие на мегакариоцитна хиперплазия
• Наличие на спленомегалия(при 50% от пациентите)
• Наличие на хепатомегалия(при 20% от пациентите)
• Епизоди от тромботични или хеморагични кризи или и двете
• Не се открива реактивна тромбоцитоза - нормални показатели за възпаление
• Няма данни за недостиг на желязо - нормален средния обем на еритроцитите
• Няма данни за полицитемия вера - нормални стойности на хематокрит, нормален брой на еритроцитите
• Изключва се хронична миелоидна левкемия. Филаделфийска хромозома може да присъства в 10% от случаите. Пациенти с Филаделфийска хромозома имат потенциал за развитието на остра левкемия, особено остра лимфоцитна левкемия
• Няма данни за миелофиброза
• Не се диагностицира за миелодиспластичен синдром - не се открива значителна дисплазия и цитогенетични аномалии, предполагащи миелодисплазия

Диференциална диагноза може да се направи с хронична миелоидна левкемия, миелодиспластичен синдром, полицитемия вера, първична миелофиброза, вторична тромбоцитоза.

Лечение

Лечебният подход при есенциална тромбоцитоза в началото на заболяването не се налага при всички пациенти. При пациентите, които са изложени на повишен риск от тромбоза или кървене(по-напреднала възраст, анамнеза за предшестващо кървене или тромбоза, много висок брой на тромбоцитите), се налага намаляване на броя на тромбоцитите до нормални граници. Това може да се постигне чрез циторедуктивна терапия - с хидроксиурея(известен също като хидроксикарбамид), интерферон-α или анагрелид.

Ниска доза аспирин е широко използван, за да се намали риска от тромбоза, но може да има повишен риск от кървене. Лечението с аспирин е индикирано при много висок брой на тромбоцитите. Извършването на спленектомия не е желателно, тъй като се наблюдава подчертано увеличение броя на тромбоцитите, както и увеличаване риска от тромботични или хеморагични събития.

Прогнозата на есенциалната тромбоцитоза се определя от индивидуалното състояние на пациента. В някои случаи протича като бавно прогресиращо заболяване с дълги асимптомни периоди, прекъсвани от тромботични или хеморагични инциденти. Продължителността на живота при добре лекувано лице с есенциалната тромбоцитоза е със същата като при хора без това заболяване. Консултациите и проследяване на състоянието от хематолог е от съществено значение за проследяване на заболяването и циторедуктивната терапия.

Изображения: freepik.com