Медикаментозно предизвикана апластична анемия МКБ D61.1

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Медикаментозно предизвиканата апластична анемия е една от малкото животозастрашаващи реакции към лекарства. Много медикаменти са токсични по отношение на костния мозък, но по-голямата част от случаите се асоциират с употребата на хлорамфеникол и някои други специфични средства. Ранното разпознаване на симптомите и назначаване на подходяща терапия е в основата на добрия изход и съответно подобряване на прогнозата.

Причини и патогенетични особености

Токсичното действие на лекарствата се осъществява по два различни патогенетични механизма, а именно дозо-зависима обратима аплазия на костния мозък (по-леко протичане, по-добра прогноза) и дозо-независима аплазия с висока смъртност, когато при ниски концентрации на лекарството се увреждат стволовите клетки, репликацията на ДНК и митохондриите. Двете форми на костномозъчна супресия трудно се разграничават една от друга и изискват своевременна медицинска намеса.

Най-голям риск за увреждане на хемопоезата и развитие на медикаментозно предизвиканата апластична анемия съществува при употребата на следните лекарства:

• антибиотици и химиотерапевтици: хлорамфениколът е най-честата причина за медикаментозно предизвикана апластична анемия. Води до увреждане на стволовите клетки, като аплазия може да настъпи късно, включително до няколко месеца след прекратяване на лечението. Лечението с тетрациклини и някои аминогликозиди също крие риск от развитие на апластична анемия
• антиконвулсивни медикаменти: употребата на противогърчови лекарства, като карбамазепин, хидантоин, също се асоциира с развитието на апластична анемия
• противотуморни средства: антинеопластичните цитостатични агенти притежават силен токсичен ефект върху хемопоезата, който е желан при лечението на малигнените (злокачествени) хемопатии и неоплазмите. Аплазийният цитостатичен ефект е най-често обратим, като след спиране на лечението с медикамента се самоограничава реакцията, но понякога е необратим и опасен, което налага непрекъснат контрол на броя на левкоцитите и тромбоцитите по време на лечението
• други лекарства: терапията с тиреостатици, сулфонамиди, D-пенициламин, златни соли също може да провокира костномозъчна аплазия, а при лечение с фенилбутазон, бутапирин костномозъчната недостатъчност настъпва след прилагане на големи дози и при продължително лечение (стандартните и ниските дози, особено при краткосрочен курс не крият риск)

Симптоми

Клиничното протичане при медикаментозно предизвиканата апластична анемия може да бъде остро или хронично, с прояви на анемия, хеморагична диатеза и сепсис. Симптомите при пациенти с апластична анемия са свързани с намалението или липсата на клетъчни компоненти в периферната кръв.

Симптомите могат да се развият скоро след стартиране употребата на съответните лекарства или няколко седмици или месеци след това.

Сред едни от най-честите оплаквания се включват:

• симптоми, свързани с анемията: умора, слабост, отпадналост, липса на апетит, бледи кожа и лигавици, изразен косопад, когнитивен дефицит, световъртеж, задух, сърцебиене и други
• симптоми, свързани с тромбоцитопенията: тъй като тромбоцитите рано се изчерпват в процеса на заболяването, свързаните с това петехии, кървене от венците, епистаксис, могат да бъдат сред едни от първите прояви
• симптоми, свързани с левкопенията: развитието на неутропения или левкопения в хода на болестта може да причини повишение на телесната температура, втрисане, инфекции и сепсис, включително и шоково състояние

Диагноза

Поставянето на диагнозата при медикаментозно предизвикана апластична анемия изисква комплексен подход и обикновено включва следните изследвания и диагностични методики:

• разпит и преглед: обстоен разпит за налични подлежащи заболявания и съответно провеждане на лекарствена терапия за тяхното овладяване, включително прием на лекарства без медицинско предписание, давност, тежест и особености на субективните оплаквания, както и връзката им с приема на съответните лекарства. Физикалните находки варират в широки граници, като обикновено са налице характерните белези на анемичния синдром
• лабораторни изследвания: назначава се периферна кръвна картина с диференциално броене, като се установява анемия (необходимо е определяне на нейната тежест), тромбоцитопения и левкопения. Ретикулоцитите са ниски или липсват. Важен прогностичен критерий е абсолютният брой на неутрофилите, като под определени критични нива е налице висок риск от развитие на тежки инфекции и усложнения
• изследване на костен мозък: за подпомагане на диагнозата и нейното потвърждаване може да се наложи извършването на костномозъчна биопсия с последващ анализ на получения материал и установяване на характерните находки с липса на прекурсори на червения кръвен ред
• други изследвания: при затруднения може да се наложи проследяване на серумните нива на съответните медикаментозни препарати, имунологични изследвания, образна диагностика и други

Диференциалната диагноза изисква различаване от анемия на Фанкони, пароксизмална нощна хемоглобинурия, миелодиспластичен синдром, миелофиброза, агранулоцитоза, чиста еритроцитна аплазия и други, протичащи идентично състояния.

Лечение и прогноза

Терапевтичният подход при медикаментозно предизвикана апластична анемия е комплексен, строго индивидуализиран и съобразен с особеностите в протичането при всеки отделен пациент. Най-общо се препоръчва:

• отстраняване на провокатора: необходимо е своевременно преустановяване приема на медикаментите, за които се предполага, че са провокирали развитието на състоянието. При необходимост от провеждане на специализирана терапия по повод на друго подлежащо заболяване се обмисля подходяща, безопасна алтернатива
• хемотрансфузия: при тежък анемичен синдром за бърза корекция на дефицита може да се обмисли преливане на кръв или кръвни продукти
• медикаментозно лечение: за стимулиране на еритропоезата могат да бъдат назначени подходящи андрогени. За лечение на налични инфекциозни усложнения се назначават подходящи антибиотици и химиотерапевтици, при съответните показания могат да се включат и подходящи кортикостероиди и имуносупресивни средства. При необходимост се назначава и допълнителен прием на съответните витамини и минерали
• трансплантация на костен мозък: при наличие на съответните показания, липса на противопоказания за извършване и подходящ донор може да се извърши трансплантация на костен мозък или стволови клетки

Прогнозата обикновено е по-добра от останалите форми на апластична анемия, тъй като при отстраняване на провокатора и провеждане на ранна, целенасочена и адекватна терапия се намалява значително риск от възникване на тежки усложнения. Въпреки това при някои форми на болестта прогнозата е изключително неблагоприятна, като въпреки навременната медицинска намеса е възможно развитие на тежки усложнения и летален изход.

Изображения: freepik.com