Карцином in situ на други уточнени храносмилателни органи МКБ D01.7

Към МКБ D01.7 Карцином in situ на други уточнени храносмилателни органи се отнася карциномът in situ на панкреаса.

Описани са три морфологични форми, които представляват неинвазивна панкреатична неоплазия:

1. панкреасна интраепителна неоплазия (pancreatic intraepithelial neoplasia - PanIN);
2. муцинозно-кистична неоплазма (mucinous cystic neoplasm - MCN);
3. интрадуктална папиларно-муцинозна неоплазма (intraductal papillary mucinous neoplasm - IPMN);

Панкреасна интраепителна неоплазия (PanIN):

Панкреасната интраепителна неоплазия е най-често срещаният неинвазивен прекурсор на панкреасния аденокарцином. PanIN възникват в по-малките канали на панкреаса, по-малки са от 0,5 см, могат да бъдат папиларни или плоски и са съставени от цилиндрични до кубични клетки, изпълнени с различно количество муцин (слуз).

Класификация

Класификацията на панкреасната интраепителна неоплазия включва:

• PanIN-1A - плоски епителни лезии, съставени от високи цилиндрични клетки с базално (в основата на клетките) разположени ядра и изобилие на супрануклеарен (надядрен) муцин. Ядрата са малки, с кръгла до овална форма. Когато са овални, ядрата са ориентирани перпендикулярно на базалната мембрана. Приема се, че е налице значително хистологично припокриване между не-неопластичните плоски хиперпластични лезии и плоските неопластични лезии без атипия;
• PanIN-1B - тези епителни лезии имат папиларна, микропапиларна или базална псевдостратифицирана (привидно многослойна) архитектура, но иначе са идентични с PanIN-1A;
• PanIN-2 - тези муцинозни лезии могат да бъдат плоски или папиларни. Цитологично тези лезии имат някои ядрени аномалии, включващи известна загуба на полярност, изместено ядро, уголемени ядра, псевдостратификация или хиперхроматизъм (интензивно ядрено оцветяване). Митозите (клетъчни деления) са редки, но когато са налице, те са не-луменални и не са атипични;
• PanIN-3 - високостепенна дисплазия (карцином in situ на панкреас). Тези лезии обикновено са папиларни или микропапиларни и рядко могат да бъдат плоски. Цитологично лезиите се характеризират със загуба на ядрена полярност; дистрофични чашковидни клетки; митози, които понякога могат да бъдат необичайни; промени в ядрото и видни (макро) нуклеоли;

Ендоскопски ултразвук е една от най-добрите налични технологии за визуализиране на панкреаса. С този метод може да се открият мултифокални (отделни тумори са започнали да се развиват независимо един от друг, но не са се отделили от основния тумор, както е при метастазите) PanIN, защото те предизвикват мултифокална атрофия, която може да бъде открита чрез ултразвук и даваща на панкреаса вид като при хроничен панкреатит.

През 1996 година, с цел да опишат и категоризират кистичните лезии на панкреаса, Световната здравна организация (СЗО) подразделя муцин (слуз)-произвеждащите панкреасни новообразувания на: интрадуктални папиларно-муцинозни тумори и муцинозно-кистични тумори. В ревизията си от 2000 година, СЗО преименува тези две катергории на интрадуктална папиларно-муцинозна неоплазма (IPMN) и муцинозно-кистични новообразувания (MCN).

Интрадуктална папиларно-муцинозна неоплазма (IPMN):

Представлява тумор (неоплазма), който се развива в каналите на панкреаса (интрадуктално) и се характеризира с продукцията на гъста течност от туморните клетки (муцинозни клетки).
Интрадукталните папиларно-муцинозни неоплазми са важни, защото някои от тях прогресират до инвазивен рак (трансформация от доброкачествен към злокачествен тумор), ако не се лекуват.

Интрадукталните папиларно-муцинозни неоплазми образуват кисти (малки кухини или пространства) в панкреаса. Това заболяане е често срещано, особено в напреднала възраст. Главният канал на панкреаса (ductus pancreaticus) представлява дълъг и разклонен канал, който преминава по цялата дължина на жлезата. Той събира храносмилателните ензими от вливащите се в него разклонени каналчета и ги транспортира до дванадесетопръстника.

Повече информация за анатомията на панкреаса може да получите при:

Анатомия на задстомашна жлеза (pancreas)

IPMN се развива в някой от тези канали. Погледнато с невъоръжено око, IPMN формира дълги, тънки структури, които изпъкват в канала. Когато се изследват с микроскоп се вижда, че туморите са изградени от високи (цилиндрични) клетки, които произвеждат голямо количество муцин (гъста течност).

Класификация

Патолозите класифицират интрадукталните папиларно-муцинозни неоплазми в две големи групи:

• тези, които са свързани с инвазивен рак;
• несвързани с инвазивен рак;

Това разделяне има важно прогностично значение. Пациентите с хирургично отстранен IPMN, който не е свързан с инвазивен рак, имат отлична прогноза (>95% вероятност за пълно излекуване), за разлика от тези, асоциирани с инвазивен рак, при които прогнозата е по-лоша.

Въз основа на степента на клетъчна и структурна дисплазия, неинвазивните интрадуктални новообразувания се подразделят на такива с нискостепенна дисплазия (преди наричани IPMN аденоми), на неоплазми с умерена дисплазия (наричани преди гранични IPMN) и на новообразувания с високостепенна дисплазия (карцином in situ). Интрадукталните папиларно-муцинозни неоплазми могат да бъдат допълнително подразделени на: засягащи главния панкреасен канал (20%); смесен тип (40%) и засягащи малките разклонени каналчета (40%).

Разграничаването на неоплазмите, които произлизат от главния канал и тези, произхождащи от разклонените каналчета, е важно, тъй като вторият вид тумори са по-малко агресивни, отколкото туморите на главния канал.

Клинична картина

Клиничните симптоми при интрадукталните папиларно-муцинозни неоплазми са различни. Най-честите прояви включват коремна болка, гадене и повръщане. Най-честите симптоми, при които пациентите търсят медицинска помощ, включват: жълтеница (пожълтяване на кожата и очите, причинено на запушване на жлъчните пътища); загуба на тегло и остър панкреатит. Тези признаци и симптоми обаче не са специфични за IMPN, което затруднява и поставянето на диагноза и затова лекарите назначават допълнителни тестове.

Диагноза

При голяма част от пациентите диагнозата се поставя преди появата на симптоми (асимптомни пациенти). Увреждането на панкреаса в тези случаи се открива случайно, когато пациентът се изследва със скенер или рентген по друга причина.

Поставянето на диагнозата става с помощта на методите за образна диагностика - компютърна томография (КТ), ендоскопски ултразвук (ендоехография) и магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP).
Тези тестове показват дилатация (разширение) на панкреасния канал или на някой от клоновете му.
В някои случаи се използва тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ) за потвърждаване на диагнозата. ТАБ може да бъде извършена едновременно с ендоехографията или може да се направи през кожата с насочване на иглата чрез ултразвук или компютърна томография.

Лечение

Лечението при повечето IPMN, засягащи главния канал на панкреаса, е оперативно и включва хирургична резекция (пълно или частично отстраняване на тъкан), ако пациентът може да издържи такава операция.

Интрадукталните папиларно-муцинозни неоплазми в опашката на панкреаса обикновено се отстраняват чрез процедура, наречена "дистална панкреатектомия (отстраняване на част от панкраса)", като операцията може да се извърши с минимално инвазивна техника - лапароскопска панкреатектомия. IPMN, засягаща главата и кукестия израстък (processus uncinatus) на панкреаса, обикновено се отстранява чрез процедура на Уипъл (Whipple procedure), наричана още панкреатикодуоденектомия. Тотална панкратектомия (премахване на цялата жлеза) е показана в редки случаи, при които интрадукталната папиларно-муцинозна неоплазма засяга цялата дължина на панкреаса.

Лечението при неоплазми на разклонените канали на панкреаса е по-сложно, отколкото лечението при тумори на главният канал.

Асимптомни пациенти с IPMN на малките каналчета, който е: по-малък от 3 см; не е свързан с дилатация (разширяване) на главният канал на панкреаса и не съдържа солидна маса, може да бъде проследен, без да се извършва операция. Ако тези признаци са налице, хирургичната интервенция е препоръчителна.
В зависимост от обстоятелствата, понякога тумори на малките канали, които са по-малки от 3 см, се резецират поради тяхната скорост на развитие и/или поради предпочитанията на пациента или хирурга.

Туморите на изходните каналчета на панкреаса, които не са хирургически премахнати, трябва да се наблюдават чрез различни образни методи за изследване дали не растат, като разрастването им може да е индикация за хирургичното им отстраняване.
Образните методи включват: компютърна томография (КТ), ендоскопски ултразвук и магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP).

Вторият вид муцин-произвеждащ тумор на панкреаса, включен в МКБ D01.7 Карцином in situ на други уточнени храносмилателни органи, е муцинозно-кистичната неоплазма.

Муцинозно-кистична неоплазма (MCN):

Муцинозно-кистичните неоплазми обхващат спектър, вариращ от доброкачествен до потенциално злокачествен с много агресивно поведение. Често в лезиите е налице хетерогенност, с наличие на доброкачествени и злокачествени полета, което прави невъзможно изключването на злокачествено заболяване с предоперативна биопсия. MCN обикновено се наблюдава при жени в менопауза, като около 2/3 от измененията са разположени в тялото или опашката на панкреаса. Повечето неоплазми от този вид се откриват случайно при образно изследване по други причини.

Диагноза

Когато са налице симптоми, те обикновено са неспецифични и включват коремен дискомфорт или болка, ранно засищане и загуба на тегло. При извършване на образна диагностика се установява, че кистите имат дебели стени и не комуницират (не са свързани) с главният канал на панкреаса (ductus pancreaticus), като може да има възли или калцификати в стената на кистата. Кистите са покрити с висок цилиндричен епител, изпълващ кистата с вискозен муцин (слуз). Субмукозата (подлигавичен слой) се състои от многоклетъчна строма (опорна структура на даден орган), съставена от вретеновидни клетки с удължени ядра, подобна на овариалната (яйчниковата) строма, което е ключов патологичен признак при разграничаване на тези лезии. Повишените нива на карциноембрионален антиген (СЕА) в кръвта (>200 ng/mL) може би са признак за малигнена трансформация. Солидните области може да съдържат атипични клетки или инвазивен рак, което налага подробно изследване на пробата след като тя е отстранена по хирургичен път, за да се направи точна прогноза.

Срезова образна диагностика с компютърна томография (КТ) или магнитен резонанс (MRI)/магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) показва кистозна лезия, обикновено единична киста с или без мурални (обхващащи стената) възли.

За разлика от псевдокистите, MCN не комуницира с панкреасната каналчеста система, въпреки че има редки изключения. Тъй като пациентите, имащи псевдокиста обикновено имат предишна история на хроничен панкреатит, свързан с фиброза, калцификати и обструкция на канала, различаването на MCN от псевдокиста обикновено е лесно.
Анализ на течността от кистата може да бъде доста полезен в случаи на съмнение, особено при взимането на решение да се избере резекция или дренаж на гастроинтестиналния тракт.

Съдържанието на киста, получено чрез ултразвуково насочена тънкоиглена биопсия, се подлага на анализ на вискозитета и клетките, както и измерване на нивата на амилаза и туморните маркери и по-специално карциноембрионален антиген (СЕА). Високите нива на СЕА показват муцинозна неопластична лезия, но не е надежден индикатор за различаване на доброкачествени от злокачествени муцинозни кисти. Ниски нива на СЕА са намерени в съдържание от псевдокисти или серозни кистаденоми.

Класификация

Класификацията на муцинозно-кистичните неоплазми включва:

• нискостепенна дисплазия;
• умерена дисплазия;
• високостепенна дисплазия;
• инвазивен аденокарцином;

MCN обикновено са единични и не рецидивират след пълна резекция.

Всички неоплазми от този вид са показани за операция, освен ако няма противопоказания за това. В основата на този подход стои факта, че повечето пациенти с MCN са сравнително млади по време на поставяне на диагнозата и като се им предвид евентуалната продължителност на живота и риска за развитие към злокачественост, ще се изисква продължително проследяване, включващо много разходи и тревоги. Хирургичната резекция (най-често лява панкреатектомия) може да бъде извършена и лапароскопски (минимално инвазивна процедура).

Лечение

Не винаги е възможно да се установи със сигурност степента на инвазивност на кистичните лезии на панкреаса чрез предоперативна образна диагностика или дори по време на интраоперативно изследване. Поради тази причина, когато има съмнение, се предприема формална онкологична резекция (панкреатодуоденектомия, лява панкреатектомия, тотална панкреатектомия), заедно с премахване на лимфните възли.
Ограничена панкреатична резекция, която включва сегментни резекции, панкреатектомия на средните сегменти и енуклеации (оперативно отстраняване на ограничени в капсула образувания), може да бъде извършвана безопасно докато са налице отрицателни резултати за промени от ръбовете на панкреасните канали.

Пациентите с отстранени доброкачествени муцинозно-кистични неоплазми не се нуждаят от последващи действия, защото този вид неоплазми не се появяват отново в панкреаса след премахването им.
Пациентите с резецирани злокачествени MCN обаче трябва бъдат изследвани на всеки 6 месеца за локален рецидив и далечни метастази (главно по кръвен път), като се използва компютърна томография (КТ) или магнитен резонанс (MRI).