Кожа на горен крайник, включително областта на раменния пояс МКБ C44.6

Немеланомните злокачествени новообразувания на кожата са най-често срещаните ракови заболявания в САЩ, с над 1,3 милиона случая на година. Около 75-80 % от немеланомните малигноми на кожата представляват базалноклетъчни карциноми (carcinoma basocellulare) и 20% са сквамозноклетъчни карциноми (squamous cell carcinoma). Годишната заболеваемост от базоцелуларен карцином е средно 100 до 200 новозаболели на 100 хил. души, като в страните с по-слънчев климат честота му е значително по-висока. Епидемиологични данни от различни страни относно заболеваемостта от сквамозноклетъчен карцином посочват от 20 до 200 случая на 100 хил. души за година.

Основен етиологичен фактор при немеланомните злокачествени тумори на кожа на горен крайник, включително областта на раменния пояс, бива тоталната доза ултравиолетова радиация, особено UVB спектъра (дължина на вълната 290-320 нм). Ултравиолетовите B-лъчи причиняват мутация в определени туморно супресорни гени.

Рискови фактори за възникване на кожния рак са:

• експозиция на различни източници на йонизираща радиация;
• генодерматози (xeroderma pigmentosum);
• експозиция на химични карциногени (арсен, хром, полициклични ароматни въглеводороди, катран);
• имунокомпримирани болни (органна трансплантация, левкемия, лимфоми);
• продължителен прием на медикаменти потискащи имунната система;
• хронични травми или язви на кожата;
• радиодерматит;
• хронични възпалителни заболявания, като дистрофична булозна епидермолиза;
• наличие на премалигнени кожни лезии - соларна или актинична кератоза, болест на Bowen, арсенова кератоза.

Базалноклетъчния карцином (ВСС) е най-често срещаният кожен злокачествен тумор при хора от бялата раса. Представлява бавно развиващ се, локоинвазивен и деструктивен карцином, който води началото си от базалните слоеве на епидермиса. Този тумор метастазира рядко, но може да причини сигнификантна тъканна деструкция. Появява се предимно при възрастни хора от актинично увредени кожни участъци.

Клиничните форми на базоцелуларният карцином биват:

1. Нодуларен ВСС (60%) - възниква от кожа на горен крайник, включително областта на раменния пояс, значително по-рядко в сравнение с кожата на глава, шия и торс, като се наблюдава предимно по изложените на слънчево облъчване кожни участъци на ръката. Представя се като плоска, често солитарна, добре ограничена кожна лезия, която постепенно нараства и формира малък нодул (възелче) с полупрозрачна или перловидна повърхност. Лезията е покрита с тънък епидермис, под които могат да се наблюдават няколко разширени кръвоносни съда. С напредване на туморния процес лезията придобива неправилна форма, като се оформя полусферичен или лобулиран възел, или уплътнена плака с телесен цвят и перловиден изглед. Епителът над тумора периодично десквамира или се формират язви, като увреденият повърхностен епител се възстановява (реепителизира). Този процес на формиране на улцерации и реепителизация се повтаря няколкократно до оформяне на перманентна улцерация (обикновено настъпва късно).

2. Пигментен базоцелуларен карцином - форма, подобна на нодуларния тип, която се характеризира с неравномерно натрупване на пигмент - меланин (кафяви или черни петна). Този ВСС показва прилика с някои форми на злокачествения кожен меланом, поради което се меланомите се включват в диференциалната диагноза на заболяването.

3. Склеродермиформеният (фиброзен) ВСС обикновено се среща по лицето и изглежда подобно на ръбцова тъкан (цикатрикс, белег). В областта на кожа на горен крайник, включително областта на раменния пояс се открива рядко. Представлява индуцирана, плоска или леко надигната плака с неясни граници, гладка повърхност, белезникав или жълтеникав цвят.

4. Повърхностен базоцелуларен карцином (15% от всички BCC) - най-често се локализира по кожата на тялото и крайниците. Представлява червеникава, слабо инфилтрирана плака с неправилна форма, в повечето случаи с ясни граници. По повърхността на кожната лезия се установяват дребни сквами, участъци на разязвяване и формиране на крусти. Туморът нараства периферно, като в някои случай по периферията на тумора се установява леко надигнат ръб, а в центъра - атрофичен цикатрикс с гладка повърхност. Този тип BCC се наподобява кожните лезии при псориазис или екзема.

5. Фиброепителиома на Pinkus - представлява рядък клиничен тип BCC. Представлява леко надигнато малко възелче с гладка повърхност, което се открива по кожата на гърба, горни или долни крайници, слабини. Тъй като тези кожни участъци не се излагат често на слънце, вероятно генезата на този тип кожен тумор не се свързва със соларна експозиция.

Сквамозноклетъчният карцином на кожа на горен крайник, включително областта на раменния пояс възниква предимно от преканцерозни лезии, наречени актинични кератози. Актиничната кератоза представлява кожна лезия с груба текстура, обикновено с диаметър от 2 до 6 мм, с цвета на кожата, розов или кафяв цвят, в много случаи има жълтеникав или бял връх. Засегнатите лица обикновено имат много лезии, някои от които могат да прогресират до плоскоклетъчен карцином.

Подробна информация за актинична кератоза може да прочетете при:

• L57.0 Актинична кератоза

Други предракови състояния, които могат да се претърпят малигнена трансформация в плоскоклетъчен карцином включват боуеноидна папулоза и epidermodysplasia verruciformis (дисплазия на Lewandowsky-Lutz).

Ранните симптоми на раково израждане на съществуваща преканцероза са уплътняване на патологичният кожен участък и развитие на еритем на околната кожа. Уплътняването се долавя при палпация, не е рязко ограничено и често се простира извън видимите граници на лезията. В последствие се оформя плакова лезия, която постепенно преминава в нодуларна лезия. Туморът е с твърда консистенция, с гладка или хиперкератотична повърхност. Лезията е покрита с круста, като при нейното премахване се открива ерозирал тумор или язва с уплътнен ръб. Установява се сърбеж, болезненост и кървене при травмиране на кожната лезия.

Верукозен карцином (carcinoma verrucosum) - касае се за рядък високо диференциран вариант на инвазивен плоскоклетъчен карцином. Лезиите приличат на големи брадавици и имат вид на карфиол. Развиват се в части на тялото с мацерация и се характеризират се с локална инвазия, бавна еволюция, много радко развитие на късни локални метастази. Локалната ексцизия обикновено води до пълно излекуване.

Диагнозата на немеланомните злокачествени новообразувания на кожа на горен крайник, включително областта на раменния пояс, се базира на данни от анамнеза, клинична картина, обективната находка, биопсия и хистологично изследване. Точният вид биопсия (shave-биопсия, пункционна биопсия) зависи от дълбочината на проникване на кожната лезия. При напреднал туморен процес се използват образни методи - компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ПЕТ, с които се определят големината на тумора, степента на инвазия в околните тъкани и наличие на метастатично заболяване.

Стадии на злокачествения кожен процес:

• Стадий I - тумор с размер по-малък 2 см, ограничен в кожата;
• Стадий II - тумор с размер по-голям от 2 см, ограничен в кожата и подкожната мастна тъкан;
• Стадий III - инвазия в подлежащи мускули, хрущяли, кости, лимфни съдове и периневрална инвазия;
• Стадий IV - наличие на далечни метастази.

Лечението на злокачествените новообразувания на кожа на горен крайник, включително областта на раменния пояс зависи от вида, размера и локализацията на лезията. Основните методи на лечение включват:

• широка локална ексцизия - хирургическо отстраняване на тумора и част от здрави околните тъкани;
• Mohs-микрографска хирургия - секвенциално хирургическо отстраняване на кожния рак;
• криохирургия;
• кюретаж и електрокоагулация;
• лазерна хирургия;
• фотодинамична терапия;
• локална химиотерапия с прилагане на лосион или крем (имиквимод, флуороурацил);
• имунотерапия.