Многообразие в клиничните прояви на инфекцията с човешки папилома вирус

Инфекцията с човешки папиломен вирус е една от най-често поставяните диагнози в ежедневната амбулаторна практика. Смята се, че над 50% от хората в сексуално-активна възраст са били, са или ще бъдат инфектирани с човешки папиломен вирус. До момента са идентифицирани повече от 200 вида човешки папиломен вирус, като една малка част от тях са етиологично свързани с развитието на рак на шийката на матката и орофаринкса. Носителството на вируса може да бъде както асимптоматично, така и клинично проявено.

Човешкият папиломен вирус (ЧПВ, HPV) може да предизвика множество и различни прояви върху кожата и лигавиците на външната генитална област при мъжете и жените. Измененията могат да бъдат както доброкачествени, така и малигнени клетъчни трансформации на епитела, свързани с последващо развитие на злокачествени тумори на лигавицата и полулигавицата. Всички типове ЧПВ се предават чрез директен или индиректен контакт, а около 30-40 типа се предават чрез полов контакт и инфектират ано-гениталната област. Натрупването на данни и анализите от медицинските проучвания през последното десетилетие промени схващанията за клиничните прояви на инфекцията с човешкия папиломен вирус.

Съвременните познания позволяват диференцирането на 150 типа ЧПВ, от които поне 83 са изолирани чрез ДНК-изследване на материал от гениталната област.

Най-често гениталните брадавици по кожата и лигавиците се предизвикват от ЧПВ тип 6 и 11. Тези типове са приети за ниско-рискови типове ЧПВ и предизвикват само тези кожни изменения. Наличието им върху кожа и лигавица не повишава риска от малигнена трансформация на клетките. Често при ДНК-анализ на кожно-лигавични промени в генитална област се установява носителство на повече от един тип ЧПВ, като често се асоциира наличие на ниско и високо-рискови типове ЧПВ в една и съща лезия. Носителството на 16 и 18 тип ЧПВ се асоциира с повишен риск от развитие на карцином на цервикса и изисква постоянно проследяване.

В болшинството от случаите вирусът остава в кожата в неактивно състояние, но той може да бъде пренесен на сексуалните партньори, независимо от липсата на клинични прояви. Времето от инфектирането с вируса до развиване на брадавици обичайно е от един до няколко месеца, но в някои случаи брадавици могат да се развият години след контакт с инфектиран човек.

Разпространение на гениталните брадавици

• HPV е лесно преносим от един на друг човек, при сексуален контакт – орален, генитален и анален. Всеки сексуално активен индивид, независимо от пола му, може да се окаже инфектиран с вируса.  Вирусът може да бъде предаден и чрез директен контакт на кожа с кожа, без да има сексуален акт с проникване във вагината или ануса.
• Използването на презерватив намалява риска от предаване на вируса, но поради факта, че презервативът не покрива напълно гениталната област е възможно инфектираната кожа да влезе в контакт с кожата на партньора и така да се стигне до предаване на инфекцията.
• Вирусът обичайно се предава, когато инфекцията е клинично проявена, т.е. когато има налични кожни изменения. В по-малък процент, обаче е възможно пренос на вируса да настъпи и само при носителство на вируса, т.е. без да има видими клинични прояви на инфекцията.
• Много рядко е възможно инфекцията да бъде предадена от гениталната област на единия партньор към лигавицата на устната кухина или гърлото при анален сексуален акт.
• Възможно е разпространение по съседство на вируса от гениталната област към аналната област, без анален сексуален акт.
• Не е възможно предаването на ЧПВ чрез ползване на общи кърпи, тоалетни принадлежности, прегръдки и целувки, при използване на басейни.

Клинични прояви на инфекцията с човешки папиломен вирус в генитална област:

Островърхи (полови) брадавици (Condylomata acuminata)

Най-често установяваните в гениталната област изменения са гениталните брадавици или островърхи кондиломи. Те са най-честото заболяване, предавано по полов път. Измененията по кожата се появяват за различно дълъг интервал след заразяването – от 3 месеца до десетки години след инфектирането.

Измененията по кожата и лигавиците имат специфични характеристики, които позволяват безспорното им диагностициране от лекаря и нерядко от пациента, само въз основа на вида им. Видът на кожно-лигавичните изменения зависи както от типа на ЧПВ, така и от локализацията на изменението, възрастта на пациента, факторите на околната среда и имунната система на човека-носител на вируса.

Гениталните брадавици са малки папули, обичайно с размери между 2 и 5 мм в диаметър, но могат да конфлуират и да оформят плаки с размери до няколко квадратни сантиметра (фиг.1). Обичайно са сивкави, с цвета на кожата, розови или кафяви. Най-честата им локализация е гениталната област при мъжа и жената – по малки и големи лабии и пубиса, и във влагалището, и по шийката на матката при жената, по половия член при мъжа, а също така и около ануса и перинеума при мъжа и жената. Генитални брадавици могат да се установят и в устата при лица, които са имали орални сексуални контакти с инфектиран партньор. Обичайно кондиломите не са съпроводени със субективни оплаквания, но в някои случаи човек може да усеща сърбеж в засегнатата област. По размер измененията могат да варират от съвсем малки по няколко милиметра в диаметър, до много големи, достигащи до няколко квадратни сантиметра по размер. Могат да са единично отделно стоящи или сгрупирани. Възможно е да предизвикват кървене от кожата, ануса или пикочния канал. Възможно е единствено проява на генитални брадавици да бъде промяна в нормалната струя на урината при локализация на брадавичките по лигавицата на уретрата.

Клинични варианти:

Гигантски кондиломи (Syndome Buschke- L?wenstein) (фиг.2). Причиняват се от ЧПВ типове 6, 11, 16, 18. Представляват масивни, агресивни кондиломи с подчертан вегетиращ характер, но и прорастващи в дълбочина, трудно поддаващи се на лечение, с потенциална възможност за малигнена дегенерация. Наблюдават се най-често върху гланса или препуциума. Проявяват подчертана сколнонност към рецидивиране.

Ларингеална папиломатоза при новородените (Papillomatosis  laryngealis infantum). Причинява се от ЧПВ типове 6, 11 и 30. Заразяването става трансплацентарно или по време на раждането (майка-дете). Папиломи могат да се наблюдават по респираторния тракт от носа до белите дробове. Проявавят се с груб глас. Възможна е малигнизация.

Бауеноидна папулоза (Bowenoid papulosis) (фиг.3). Причинява се от ЧПВ-16. Характеризира се с плоски, хиперпигментни папули с големина от няколко милиметра до няколко сантиметра. Наблюдават се като единични или множествени лезии по пениса, около вулвата или перианално. Хистологично показват клетъчна атипия, доближаваща се до morbus Bowen. Могат да еволюират в спиноцелуларен карцином.
Интраепителната неоплазия на кожата и лигавиците на външната генитална област също често се асоциира с носителство на различни типове ЧПВ. Към тези заболявания се отнасят болестта на Бауен, еритроплазията на Queyrat, VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) и др. Носителството за ЧПВ не се смята за единствен рисков фактор за тяхното развитие.

Времето от момента на инфектиране с ЧПВ до развитието на цервикален рак може да варира от няколко седмици до десетилетия. В по-голямата си част инфекциите с ЧПВ  протичат безсимптомно. След настъпване на инфекция с HPV, 80% от здравите индивиди успяват да я елиминират в рамките на 1-2 години. В останалите случаи наблюдаваме продължително присъствие на HPV и, ако вирусът с който сме заразени принадлежи към високорисковата група HPV, това е основна предпоставка за развитие на рак на шийката на матката.

Диагноза и диференциална диагноза

Диагнозата се поставя въз основа на клиничните прояви. В случай на съмнение е възможно тя да бъде потвърдена чрез вирусологична идентификация с ДНК тест. По-рядко и най-вече при съмнение за преканцирозни или канцерозни промени на кожа и лигавица се налага хистологично потвърждение на диагнозата.

В диференциално диагностичен план се обсъждат широка гама от доброкачествени изменения на кожата и лигавиците (ефелиди, обикновени брадавици, фиброми) както и condylomata lata (вторичен сифилис), заразни молуски, туберкулоза на кожата (верукозна, лихенодина), кожни карциноми и други епителни тумори.

Лечение

Инфекциите причинявани от ЧПВ трябва да бъдат лекувани, тъй като това намалява риска от предаване на заболяването и риска от злокачествена трансформация на тъканите при носителство на високо-рискови типове ЧПВ.

Лечението на брадавиците често е трудно и трябва да се има предвид, че е възможно след отстраняването им те да се появят повторно. Това се случва не поради ново заразяване, а защото при лечение само се разрушава съществуващата брадавица, но не се унищожава вирусът, който  продължава да живее в кожата. При отслабване на имунитета на организма понякога брадавиците се развиват отново. Не е известен метод, който напълно да премахне вируса от организма.

Изборът на лечебния метод (локален, общ, хирургичен) зависи от броя, големината и разположението на брадавиците. Локалните методи включват средства, съдържащи киселини (салицилова киселина, трихлороцетна киселина), локални цитистатици (5-Fluorouracil 5% крем, Podophyllotoxin 5% разтвор, локални имуномодулатори - Imiquimod 5% крем). Общото лечение е показано при множествени и рецидивиращи барадавици, при малки деца и имунокомпроментирани болни. То включва имуностимулиращи средства (Isoprinosin, Immune support и интерферони). Хирургичното лечение включва - криотерапия, електрокоагулация, ексцизия, кюретаж, лазерна вапоризация (CO2, Nd-Yag, PDL).

Приема се, че успешното лечение и липсата на видими брадавици по половите органи намалява възможността за предаване на вируса от човек на човек.

Използването на презервативи намалява възможността за пренасяне на инфекцията, но само в случай, че след поставяне на презерватива всички видими брадавици са покрити. Въпреки съществуването на тези методи няма начин за сигурно предпазване, особено ако брадавиците са още съвсем малки и са в области, непокрити от презерватива.

Ваксина срещу човешки папиломен вирус

От десетина година в медицинската практиката активно се прилагат 2 клинично изпитани ваксини, предназначени за предпазване от карцином на маточната шийка. Използват се 2 вида като едната е двувалентна (насочена срещу ЧПВ тип 16 и 18), а другата е четиривалента (насочена срещу ЧПВ тип 6, 11, 16 и 18). Препоръчва се тяхното поставяне преди начало на сексуалния живот. Те са част от незадължителните ваксини в имунизационния календар в страната и се поставят на момичета на възраст 12 години. В Европа и Северна Америка на подобна ваксинация подлежат и момчетата. Поставянето на ваксина намалява шанса за инфектиране с ЧПВ и риска от развитие на свързаните с неговото носителство доброкачествени и злокачествени заболявания на външните и вътрешни гениталии.

NB!!! Поради възможната асоциация на заболяване на външна генитална област със засягане на вагината и цервикса е желателно при установяване на ЧПВ-асоциирано заболяване на външните гениталии да се направи и цитонамазка и колпоскопия. Тези тестове се смятат и за основна профилактика за развитие на карцином на цервикса. Необходимо е тяхното провеждане на всеки 6-месеца!
Уместно е изследване за носителство и на други полово предавани болести!

NB!!! За максимално бързо отстраняване и намаляване честота на рецидивите обичайно се комбинират средства за премахване на брадавиците със средства за локална или системна имунна терапия! При бременни и кърмачки не се прилагат локални цитостатици!

Статията е публикувана в списание "MedPost", бр. 5, 2015 г.

Автор:
Д-р Росица Денчева, д.м., Дерматологична клиника "София"
Д-р Деница Желева, Дерматологична клиника "София", Токуда Болница София, Отделение по дерматология

Литература:
1.Brodell R., Warts: diagnosis and managenment. An evidence based approach.2003
2.Carr J, Gyorfi T. Human papillomavirus epidemiology, transmission, and pathogenesis. Clin Lab Med 2000; 20:235–55.
3.Beutner KR, Tyring S. Human papillomavirus and human disease. Am J Med 1997; 102: 9–15.
4.Tyring SK. Human papillomavirus infections: epidemiology, pathogenesis, and host immune response. J Am Acad Dermatol 2000;43:518–26.