Повишени нива на амоняк в кръвта

› Въведение

› По-чести причини

› Симптоми

› Диагноза

› Усложнения 

› Лечение

› Превенция

Въведение

Повишени нива на амоняк в кръвта, хиперамонемия, се установява при отчитане на наднормено количество амоняк в кръвта. Възможните причини за това състояние са чернодробна недостатъчност, цироза, наследствени ензимни дефекти. Симптомите, които могат да се наблюдават при високи стойности на амоняк в кръвта включват мускулна слабост, умора, сънливост, дихателни смущения, гадене, повръщане, раздразнителност, загуба на съзнание и други. Лечението е насочено към справяне с основната причина за това състояние и понижаване на нивата на амоняк в кръвта.

Повишените нива на амоняк в кръвта може да се дължат на:

• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - ацидемия, дефицит на аргиназа, цитрулинемия, недостиг на карбамоил-фосфат синтаза 1, недостиг на  орнитин транскарбамилаза
• Болести на нервната система - синдром на Рей (Reye syndrome). 
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации - генетични увреждания.

По-чести причини

Цироза

Цирозата на черния дроб е късен стадий на хронично чернодробно заболяване. На този етап значително количество от здравата чернодробна тъкан се е превърнала във фиброза. Белезите се появяват в резултат на дългосрочно възпаление в черния дроб (хепатит). Когато има твърде много белези, това може да попречи на правилното функциониране на черния дроб. Това води до чернодробна недостатъчност. Ранните симптоми могат да включват:

• Гадене или загуба на апетит.
• Чувство на слабост и умора.
• Общо неразположение.
• Повишени нива на амоняк в кръвта.
• Болка в горната част на корема.
• Видими кръвоносни съдове.
• Зачервяване на дланите.

По-късните симптоми могат да включват:

• Жълтеница (жълт оттенък на кожата и очите).
• Тъмна урина и светли изпражнения.
• Сърбеж на кожата (но без видим обрив) . 

» Вижте още: Клинична патология на чернодробната цироза

Изображение: freepik.com

Порто-системен шънт

Порто-системния шънт представлява анормална съдова връзка, която позволява на кръвта от храносмилателната система да заобиколи черния дроб и да се влее директно в системното кръвообращение. Видове шънтове:

• Вроден шънт - редки малформации на развитието (като малформацията на Абърнети), налични още при раждането, при които извънчернодробни или вътречернодробни съдове заобикалят чернодробната филтрация.
• Придобит шънт - естествени колатерални съдове, които се образуват вторично вследствие на хронично чернодробно заболяване, цироза или тежка портална хипертония.
• Медицински шънт - трансюгуларен вътречернодробен портосистемен шънт (TIPS), извършвани умишлено от лекари за облекчаване на високото налягане в порталната вена.

Възможни симптоми при възрастни са:

• Чернодробна енцефалопатия.
• Хепатопулмонален синдром.
• Белодробна хипертония.
• Кървене от гастроинтестиналния тракт.

Чернодробна недостатъчност

Чернодробната недостатъчност представлява сериозно увреждане по хода на хепаталните структури, често с необратим характер, което се провокира от различни вредни въздействия и фактори и протича с развитието на различни по вид и тежест прояви. Черният дроб вече не е в състояние да функционира адекватно спрямо нуждите на организма.

Чернодробната недостатъчност е процес, който може да протече бързо или бавно. Острата чернодробна недостатъчност настъпва бързо - в рамките на дни или седмици. Хроничната чернодробна недостатъчност (по-често срещаният вид) се развива постепенно, в продължение на месеци или години. Чернодробното заболяване може да премине през няколко етапа. Важно е обаче да се помни, че тези етапи не са строго разграничени един от друг. Човек с фиброза може едновременно с това да има хепатит:

• Хепатит - хепатитът представлява възпаление на черния дроб. Когато хроничното чернодробно заболяване доведе до хроничен хепатит, започва процес на дълготрайно увреждане. Възпалението има за цел да стартира оздравителния процес в чернодробните тъкани, но продължителнoстта на процеса може да доведе до фиброза.
• Фиброза - това е прогресиращ процес. Тънките ивици фиброзна тъкан постепенно втвърдяват черния дроб с натрупването си. Състоянието е и до известна степен обратимо - чернодробните клетки могат да се регенерират и възстановят, ако възпалението бъде преустановено.
• Цироза - цирозата настъпва, когато в черния дроб се образува голямо количество фиброзна тъкан и състоянието става необратимо. Черният дроб притежава мощни регенеративни способности, но се нуждае от определено количество здрава тъкан, за да функционира. Цирозата е необратимо състояние, но процесът все пак може да бъде забавен или спрян на този етап.
• Чернодробна недостатъчност - хроничната чернодробна недостатъчност започва, когато цирозата е нарушила способността на черния дроб да изпълнява необходимите си функции. С отпадането на тези функции в организма възникват усложнения. 

Първите симптоми на хронична или остра чернодробна недостатъчност могат да включват:

• Болка в коремната област (особено в горната дясна част).
• Умора и общо неразположение.
• Гадене, повръщане и загуба на апетит.

След тези симптоми могат да се появят и такива, които са по-специфични за чернодробните заболявания. Първите предупредителни признаци за увреждане на черния дроб са свързани с натрупването на токсини в кръвта. Те могат да включват:

• Жълтеница (пожълтяване на склерите на очите и на кожата).
• Чернодробна енцефалопатия (промени в психичното състояние).
• Пруритус (сърбеж по кожата без видим обрив).
• Тъмна урина и/или светли изпражнения.

Нарушения на урейния цикъл (UCD), причиняващи хиперамонемия

Урейният цикъл е процесът, отговорен за превръщането на токсичния амоняк в урея, която след това може да бъде изхвърлена чрез урината. Урейният цикъл включва множество етапи, като за всеки от тях е необходим различен ензим. Тези ензими са:

• N-ацетилглутамат синтаза (NAGS).
• Карбамоилфосфат синтетаза (CPS).
• Орнитин транскарбамилаза (OTC).
• Аргининосукцинат синтетаза (AS).
• Аргининосукцинат лиаза (ASL).
• Аргиназа (ARG1).

Дефицитът на който и да е от тези ензими води до нарушена функция на урейния цикъл, което причинява натрупване на амоняк в кръвта. Липсата или недостигът на някой от тези ензими се класифицира като нарушение на урейния цикъл (UCD). Тези нарушения могат да доведат до остра и/или хронична хиперамонемия.

Нарушенията на урейния цикъл са вродени състояния. При новородени с пълен дефицит на някой от ензимите на  урейния цикъл обикновено се развива остра хиперамонемия в рамките на 24 до 72 часа след раждането. При по-леки форми или частичен ензимен дефицит, натрупването на амоняк може да бъде провокирано във всеки един момент от живота вследствие на заболяване или стрес.

Симптоми

Симптомите при повишени нива на амоняк в кръвта варират спрямо причината за състоянието. Най-често се наблюдават:

• Гадене и повръщане.
• Болка в корема.
• Раздразнителност.
• Главоболие.
• Проблеми с равновесието, координацията и говора (атаксия). 
• Промени в поведението.

Диагноза

Диагностицирането на повишени нива на амоняк в кръвта се извършва чрез снемане на анамнеза и извършването на допълнителни изследвания. Медицинските специалисти обикновено диагностицират хиперамонемия, ако нивата на амоняк в кръвта надвишават 80 микромола на литър (µmol/L) при кърмачета на възраст до един месец и 55 µmol/L при по-големи деца. При възрастни хиперамонемия може да бъде диагностицирана, ако нивата на амоняк в кръвта надвишават 30 µmol/L. При повишени нива на амоняк вероятно ще се назначи и допълнителни кръвни изследвания за установяване на причината, като например:

• Тестове за чернодробната и бъбречната функция.
• Изследване на урината.
• Образни изследвания за откриване на евентуални усложнения, засягащи главния мозък - компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (МРТ). 

Усложнения

Когато хиперамонемията не се лекува навреме, повишените нива на амоняк могат да доведат до животозастрашаващи усложнения вследствие на увреждане на централната нервна система. Усложненията включват:

• Оток на мозъка (церебрален едем).
• Повишено налягане около мозъка (интракраниална хипертензия).
• Мозъчна херния (изместване на мозъчната тъкан) – най-често се причинява от мозъчен оток и повишено вътречерепно налягане.
• Кома.
• Смърт. 

При хора с хронична лека форма на хиперамонемия могат да се развият интелектуални затруднения, както и трайни поведенчески и психични проблеми.

Лечение

Лечението на хиперамонемия е насочено към понижаване на нивата на амоняк в кръвта, справяне с основния причинител на състоянието и овладяване на възможните специфични усложнения.

• При новородени с хиперамонемия медицинските специалисти преустановяват приема на протеини (тъй като при разграждането им се отделя амоняк) и осигуряват необходимите калории чрез разтвори на глюкоза (захар). Прилага се и хемодиализа.
• Пациентите с частичен ензимен дефицит, свързан с нарушения в урейния цикъл (UCD), който провокира хиперамонемия при състояние на стрес, също се лекуват чрез спиране на приема на протеини и осигуряване на необходимите калории с глюкоза. Хемодиализа се прилага само ако нивата на амоняк не спаднат след няколко часа първоначално лечение.
• Медикаментозното лечение на чернодробната енцефалопатия е насочено към намаляване на производството  на амоняк в червата. Терапията от първа линия включва прием на лекарства през устата, съдържащи лактулоза и лактитол. Тези захари намаляват производството и абсорбцията на амоняк в червата.

Превенция

Превенцията на повишени нива на амоняк в кръвта не е винаги възможна. Спазването на следните практики може да намали риска от развитието на това състояние:

• Избягване или ограничаване на алкохола.
• Избягване на храни и напитки, съдържащи трансмазнини или царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза.
• Внимателен контрол върху приема на лекарства (както по лекарско предписание, така и без рецепта) за избягване на увреждане на черния дроб.
• Редовни физически упражнения.
• Ограничаване на консумацията на червено месо.

Заглавна снимка: freepik.com