Други уточнени демиелинизиращи болести на централната нервна система МКБ G37.8

В рубриката други уточнени демиелинизиращи болести на централната нервна система са включени заболявания, засягащи нервната система, при които има хистологични данни за деструктивен процес, засягащ миелиновата обвивка на невроните. Заболяванията се характеризират с отпадна неврологична симптоматика.

С термина демиелинизация се описва загубата на миелин при относително запазена структурата на аксоните. Процесът се дължи на заболявания, при които има засягане на миелиновата обвивка или на самите неврони. Следва да се прави разлика между демиелинизация и нарушено образуване на миелин - при демиелинизацията процесът е основно насочен към миелиновия слой, като аксоните биват вторично засегнати от процеса - с или без вторична аксонална атрофия.

Етиологията на заболяванията включени в тази категория е разнообразна, най-често остава само предполагаема. Установено е, че и тук, както при други заболявания се касае за комплексно влияние - вътрешна предразположеност на организма с "locus minoris resistentiae" (места с намалена резистентност, слаби места) и външен фактор, който да включи каскада от реакции с краен ефект деструкция на миелина. Като главни предполагаеми фактори за демиелинизиращите заболявания се смятат прекарани наскоро вирусни заболявания - поради изменчивостта на вирусната частица най-вероятно настъпва процес на антигенна мимикрия с кръстосана реакция на атакуване на собствени и вирусни структури от имунологичната система на организма. Познати са и няколко генни дефекти, водещи до риск от развитие на демиелинизиращ процес.

Заболяванията засягат предимно лица в млада или напреднала възраст, по-често жени поради естествената предразположеност на жените към автоимунни процеси.

Клиниката на други уточнени демиелинизиращи болести на централната нервна система се характеризира с мнимо начало на дискретни неврологични прояви. Пациентите съобщават за увеличило се напоследък главоболие, умора, непохватност, поради мускулна слабост и спастичност - често спъване, изпускане на предмети, нарушена координация, сетивни нарушения по типа на парестезиите, болева симптоматика или хипестезия (намалена сетивност). При засягане на черепномозъчни нерви може да е налице засягане на зрението, слуха, говора.

MOGAD

Заболявания, свързани с миелин-олигодендроцитни гликопротеинови (MOG) антитела (MOGAD) илианти-MOG антитяло свързан енцефаломиелит (MOG-EM) е възпалително демиелинизиращо заболяване на централната нервна система.

Серумни антитела срещу MOG присъстват при до половината от пациентите с придобит демиелинизиращ синдром и са описани във връзка с редица фенотипни прояви, включително остър дисеминиран енцефаломиелит, оптичен неврит, трансверзален миелит и оптичен невромиелит.

История

Доклади, описващи възможното участие на анти-MOG антитела при множествена склероза и други демиелинизиращи състояния, се появяват за първи път в литературата в края на 80-те години на миналия век, но доказателствата в подкрепа на тяхната роля при демиелинизиращото заболяване са противоречиви. Възможността за анти-MOG MS-подтип е била разглеждана около 2000 г.

През 2011 година е разработен клетъчен анализ, използващ HEK 293 клетки, който увеличава процента на откриване на тези антитела в серума.

Доклади за разпространението на анти-MOG при избрани случаи на множествена склероза започват да се появяват през 2016 г.

Епидемиология

MOGAD се среща предимно при деца и млади възрастни с приблизителна честота между 1,6 и 3,4 на 1 000 000 човека и средна възраст между 20-30 години. Не са описани разлики в разпространението между половете. При деца със синдром на придобита демиелинизация, MOG-IgG се открива по-често от антителата срещу аквапорин-4.

Етиология

Причината за появата на автоантитела срещу MOG остава неизвестна.

Като възможен патофизиологичен механизъм е предложен постинфекциозен автоимунен процес. Други доклади посочват молекулярна мимикрия между MOG и някои вируси като възможна етиология.

Хистопатология

Демиелинизиращите лезии при енцефаломиелит, свързан с MOG, наподобяват повече тези, наблюдавани при множествена склероза, отколкото при оптичен невромиелит (Neuromyelitis optica, NMO). Те са подобни на множествена склероза тип II с Т-клетки и макрофаги, обграждащи кръвоносните съдове, запазване на олигодендроцити и признаци на активиране на комплементната система.

Проучвания показват, че лезиите при MOGAD се различават от тези, наблюдавани при множествена склероза (МС) в много аспекти, включително топографското им разпределение в ЦНС, вида на демиелинизацията и естеството на възпалителния отговор.

Демиелинизацията, свързана с MOGAD, възниква чрез сливане на малки перивенозни лезии, което обикновено води до модел на демиелинизация, подобен на този, наблюдаван при остър дисеминиран енцефаломиелит. Демиелинизацията при MOGAD е свързана с отлагане на комплемент на мястото на активно увреждане на миелина, но степента на активиране на комплемента е много по-ниска в сравнение с тази, наблюдавана при пациенти с оптичен невромиелит (NMO), свързан с антитела на аквапорин 4.

Докато при множествена склероза (МС) доминиращата възпалителна реакция се наблюдава около по-големите вени в перивентрикуларната тъкан и менингите, при MOGAD са засегнати предимно по-малките вени и венули.

При MOGAD инфилтриращите лимфоцити са предимно CD4+ Т-клетки с нисък брой CD8+ Т-клетки и В-клетки.

Клинична картина

Клиничната картина е променлива и до голяма степен зависи от цялостната клинична проява.

Наличието на анти-MOG автоантитела е описано във връзка със следните състояния:

• серонегативен оптичен невромиелит
• остър дисеминиран енцефаломиелит, особено при рецидивиращи и фулминантни случаи.
• множествена склероза
• оптичен неврит (включително случаи на CRION (хронична рецидивираща възпалителна оптична невропатия)
• трансверзален миелит
• асептичен менингит и менингоенцефалит (обикновено постинфекциозен)

Най-често срещаните фенотипове са остър дисеминиран енцефаломиелит (ADEM) при деца и оптичен неврит (ON) при възрастни.

Серонегативен оптичен невромиелит

Анти-MOG антитела са описани при някои пациенти с neuromyelitis optica (NO), които са били отрицателни за аквапорин 4 (AQP-4) антитяло. Въпреки това, повечето случаи на NO са астроцитопатия - заболяване, свързано с AQP4 антитяло, докато заболяването, свързано с MOG антитяло, е олигодендроцитопатия, което предполага, че това са две отделни патологични образувания.

Описани са редки случаи на пациенти с антитела срещу AQP4 и MOG. Тези пациенти обикновено имат мозъчни лезии, подобни на множествена склероза, мултифокални лезии на гръбначния стълб и атрофия на зрителния нерв.

Тумефактивна демиелинизация

Описани са редки случаи на анти-MOG антитела във връзка с тумрфактивна множествена склероза.

Диагноза

MOG-IgG се открива чрез клетъчно-базиран анализ (КБА) - КБА, използващи живи клетки, трансфектирани с човешки MOG и Fc-специфични антитела, са златният стандарт за тестване на анти-MOG антитела. Серумът е предпочитана материал за изследване, тъй като анализът на цереброспиналната течност (ликвор) е по-малко чувствителен в сравнение с тестването на серум.

Олигоклоналните ленти в цереброспиналната течност, диагностичният основен елемент при множествена склероза (МС), са рядко срещани при MOG - както при възрастни, така и при деца.

Находките в цереброспиналната течност са значително по-изразени при остър миелит, отколкото при остър оптичен неврит, който често е свързан с нормални находки в цереброспиналната течност и зависи значително от активността на заболяването (по-изразено по време на остри пристъпи), тежестта на пристъпа и разпространението на лезията на гръбначния мозък. Броят на белите кръвни клетки в цереброспиналната течност при MOG-EM може да е по-висок, отколкото при МС, особено при остър миелит, но нормалният брой клетки не изключва заболяването.

Цереброспиналната течност често съдържа неутрофилни гранулоцити и нивата на L-лактат в цереброспиналната течност могат да бъдат повишени, като по този начин в някои случаи се имитира бактериален менингит. Интратекалният поликлонален антивирусен имунен отговор, който се наблюдава при около 63% от пациентите с множествена склероза (МС), липсва при MOG-EM.

Тези диагностични критерии изискват серумна положителност за MOG антитяло, радиологична находка, съответстваща на придобит демиелинизиращ синдром и изключване на алтернативни диагнози.

При млади индивиди ЯМР обикновено показва остър демиелинизиращ енцефаломиелит подобни лезии и трансверзален миелит, докато оптичният неврит се наблюдава по-често при по-възрастни пациенти. Въпреки това са описани редки случаи на симптоматично заболяване, свързано с MOG, при отрицателни ЯМР резултати.

Лечение

Терапията се състои от високи дози кортикостероиди, IVIG или плазмафереза, а при рецидивиращи случаи може да се наложи дългосрочна имуносупресия. Пациентите с анти-MOG позитивни резултати не трябва да се лекуват с интерферони, тъй като те могат да влошат протичането на заболяването.

Остава неясно какви дългосрочни лекарства са необходими при индивиди с рецидивиращ период, като отговорът на имунотерапевтичните средства е различен от този при множествена склероза (МС), като някои средства, ефикасни при МС, всъщност могат да влошат заболяванията, свързани с анти-MOG.

Прогноза

Остатъчна инвалидност се развива при 50–80% от пациентите, като трансверзалният миелит в началото е най-значимият предиктор за дългосрочни прояви. Има данни, че зрителните изследвания при оптичен неврит са по-добри при пациенти, лекувани с кортикостероиди, отколкото без лечение.

При хипоксично-исхемичната демиелинизация първичният процес е исхемична некроза на мозъчна тъкан, а демиелинизацията е вторична проява в отговор на хипоксията или исхемията. При тежко протичаща мозъчно-съдова болест, обикновено във връзка с хипертония, субкортикалното бяло вещество показва белези на исхемично увреждане и често тези пациенти развиват деменция с насложен фокален неврологичен дефицит на база множество малки лакунарни инфарктни зони. При острото или продължителното хронично излагане на въглероден окис с основен патогенетичен момент блокиране на хемоглобина и хипоксемия е налице увреждане на бялото вещество, като субкортикалната зона е пощадена, а промените са основно в дълбоките кортикали зони и е налице смесена аксонална дегенерация и демиелинизация. Други клетъчни (митохондриални) отрови като цианиди или сероводород също са способни да индуцират демиелинизиращ процес.

Компресионно-индуцираната демелинизация е рядко срещана патология. Най-често се касае за случаите на тригеминална невралгия като в зоните на тригеминалния нерв, подложени на компресия (натиск) се развива фокална невъзпалителна демиелинизация.

При неоплазиите демиелинизацията е често първи симптом на наличен туморен процес и предхожда с години фактическата диагноза. Най-често се касае за паранеопластичен процес при ендокринно-активни тумори, тумори на белия дроб. Като основна причина за възникването на процеса се посочва секреция на вещества или фактори, индуциращи автоимунен биологичен отговор насочен към нервните клетки. При глиални тумори на нервната система в зоната около тумора се забелязва зона на демиелинизация с различна ширина.

Диагнозата други уточнени демиелинизиращи болести на централната нервна система се поставя трудно - най-често чрез изключване на друга причина за състоянието. За поставяне на диагнозата е необходимо преглед от невролог и друг специалист, изследване на кръв, урина и най-вече ликвор, като следва, освен стандартните клиниколабораторни изследвания да се направят и имунологични. Като най-показателни се смятат данните от магнитно резонансното изследване и компютърната томография.

Диференциална диагноза се прави с другите форми на демиелинизация на нервната система, множествена склероза, паранеопластична невромиопатия и невропатия, възпалителни болести на централната нервна система и др.

Лечението е предимно симптоматично. При подозиран автоимунен процес се прилага и кортикостероидна терапия. При наличен друг процес, водещ вторично до демиелинизация се лекува основното заболяване.

Прогнозата не е обнадеждаваща. В крайните стадии на болестта пациентите са тежко инвалидизирани и напълно зависими от обгрижване, чести са тежките инфекции на база обездвижване и намалена имунна защита.