ремифентанил (remifentanil) | ATC N01AH06

Ремифентанил е мощен, краткодействащ синтетичен опиоиден аналгетик. Той е специфичен агонист на опиоидния рецептор на мю-тип, което означава, че намалява тонуса на симпатиковата нервна система и причинява респираторна депресия и аналгезия.

Показания за употреба

Ремифентанил е показан за интравенозно приложение:

• Като аналгетичен агент за употреба по време на въвеждане и поддържане на обща анестезия при болнични и амбулаторни процедури.
• За продължаване като аналгетик в непосредствения следоперативен период при възрастни пациенти под прякото наблюдение на анестезиолог в отделение за следоперативна анестезия или интензивно лечение.
• Като аналгетичен компонент в грижите за наблюдавана анестезия при възрастни пациенти.

Противопоказания за употреба

Трябва да се избягва епидурално или интратекално приложение. Противопоказания за употреба са известна свръхчувствителност към аналози на фентанил.

Предупреждения и предпазни мерки

Респираторна депресия при пациенти със спонтанно дишане

Съобщава се за сериозна, животозастрашаваща или фатална респираторна депресия при употребата на опиоиди, дори когато се използват според препоръките. Респираторната депресия, ако не бъде разпозната и лекувана незабавно, може да доведе до спиране на дишането и смърт.

Ремифентанил трябва да се прилага само от лица, специално обучени за употребата на анестетични лекарства и управлението на респираторните ефекти на мощни опиоиди, включително дишане и сърдечна реанимация на пациенти от възрастовата група, която се лекува.

Респираторната депресия при пациенти със спонтанно дишане обикновено се управлява чрез намаляване на скоростта на инфузията на ремифентанил с 50% или чрез временно прекратяване на инфузията.

Задържането на въглероден диоксид (CO2) от индуцирана от опиоиди респираторна депресия може да влоши седативния ефект на опиоидите. Докато сериозна, животозастрашаваща или фатална респираторна депресия може да възникне по всяко време по време на употребата на ремифентанил, рискът е най-голям по време на започване на терапията или след увеличаване на дозата.

Рискове от употреба като постоперативна аналгезия със съпътстващи бензодиазепини или други депресанти на ЦНС

Хипотония, дълбока седация, респираторна депресия, кома и смърт могат да бъдат резултат от едновременната употреба на ремифентанил с бензодиазепини или други депресанти на ЦНС (небензодиазепинови успокоителни/хипнотици, анксиолитици, транквиланти, мускулни релаксанти, общи анестетици, други антипсиоидни лекарства или алкохол). Пациентите трябва да бъдат посъветвани да избягват алкохола в продължение на 24 часа след операцията.

Серотонинов синдром при едновременна употреба на серотонинергични лекарства

Съобщавани са случаи на серотонинов синдром, потенциално животозастрашаващо състояние, при едновременна употреба на ремифентанил със серотонинергични лекарства. Серотонинергичните лекарства включват селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs), инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRIs), трициклични антидепресанти (TCAs), триптани, 5-HT3 рецепторни антагонисти, лекарства, които засягат серотонинергичната невротрансмитерна система и лекарства, които нарушават метаболизма на серотонина. Това може да се случи в рамките на препоръчителния диапазон на дозиране.

Скелетна мускулна ригидност

Сковаността на скелетните мускули може да бъде причинена от ремифентанил и е свързана с дозата и скоростта на приложение. Той може да причини ригидност на гръдната стена (невъзможност за вентилация) след единични дози от над 1 mcg/kg, приложени за 30 до 60 секунди, или след скорост на инфузия над 0,1 mcg/kg/min. Единични дози под 1 mcg/kg могат да причинят ригидност на гръдната стена.

Мускулната ригидност, предизвикана от ремифентанил, трябва да се управлява в контекста на клиничното състояние на пациента. Мускулната ригидност, възникнала по време на въвеждането в анестезия, трябва да се лекува чрез прилагане на нервно-мускулно блокиращо средство и съпътстващи индукционни лекарства и може да се лекува чрез намаляване на скоростта или прекратяване на инфузията или чрез прилагане на невромускулен блокиращ агент.

Брадикардия

При употребата на ремифентанил се съобщава за брадикардия и се повлиява от ефедрин или антихолинергични лекарства, като атропин и гликопиролат.

Хипотония

Съобщава се за хипотония при ремифентанил и се повлиява от намаляване на приложението или на интравенозно приложение на течности или катехоламин (ефедрин, епинефрин, норепинефрин и други).

Рискове от употреба при пациенти със спонтанно дишане с повишено вътречерепно налягане, мозъчни тумори, нараняване на главата или нарушено съзнание

При пациенти, които може да са податливи на вътречерепните ефекти на задържането на CO2 (например при тези с данни за повишено вътречерепно налягане или мозъчни тумори), ремифентанил може да намали респираторната подвижност и произтичащото от него задържане на CO2 може допълнително да повиши вътречерепното налягане при пациенти със спонтанно дишане.

Опиоидите могат също да затъмнят клиничния ход при пациент с нараняване на главата.

Рискове от употреба при пациенти със заболяване на жлъчните пътища

Ремифентанилът може да причини спазъм на сфинктера на Оди. Опиоидите могат да причинят повишаване на серумната амилаза. Наблюдавайте пациенти със заболяване на жлъчните пътища, включително остър панкреатит, за влошаване на симптомите.

Повишен риск от гърчове при пациенти с гърчови разстройства

Ремифентанилът може да увеличи честотата на гърчовете и може да увеличи риска от гърчове, възникващи в други клинични условия.

Нежелани лекарствени ефекти

Ремифентанил е специфичен μ-рецепторен агонист. Следователно, той причинява намаляване на тонуса на симпатиковата нервна система, респираторна депресия и аналгезия. Ефектите на лекарството включват дозозависимо намаляване на сърдечната честота и артериалното налягане и дихателната честота и дихателния обем. Понякога се забелязва мускулна ригидност.

Най-честите нежелани реакции, съобщавани от пациенти, получаващи това лекарство, са чувство на екстремно „замайване“ (често краткотрайно, често срещан страничен ефект на други бързодействащи синтетични фенилпиперидинови наркотици като фентанил и алфентанил) и интензивен сърбеж (пруритус), често около лицето. Тези нежелани реакции често се контролират или чрез промяна на приложената доза (намаляване или в някои случаи увеличаване на дозата) или чрез прилагане на други успокоителни, които позволяват на пациента да понася или да загуби съзнание за страничния ефект.

Тъй като сърбежът се дължи на прекомерни серумни нива на хистамин, антихистамини като дифенхидрамин често се прилагат едновременно. Това обаче се прави внимателно, тъй като може да възникне прекомерна седация.

Гадене може да се появи като страничен ефект на ремифентанил, но обикновено е преходен по природа поради краткия полуживот на лекарството, което бързо го отстранява от кръвообращението на пациента след прекратяване на инфузията.

Нежелани реакции с честота по-малко от 1%:

• Храносмилателни: запек, коремен дискомфорт, ксеростомия, гастро-езофагеален рефлукс, дисфагия, диария, илеус.
• Сърдечно-съдови: различни предсърдни и камерни аритмии, сърдечен блок, ЕКГ промяна в съответствие с миокардна исхемия, повишено ниво на креатин киназа-MB, синкоп.
• Мускулно-скелетни: мускулна скованост, мускулно-скелетна болка в гърдите.
• Респираторни: кашлица, диспнея, бронхоспазъм, ларингоспазъм, стридор, назална конгестия, фарингит, плеврален излив, хълцане, белодробен оток, хрипове, бронхит, ринорея.
• Нервна система: тревожност, неволно движение, продължително излизане от анестезия, объркване, бързо събуждане от анестезия, тремор, дезориентация, дисфория, кошмар(и), халюцинации, парестезия, нистагъм, потрепване, амнезия.
• Кожа: обрив, уртикария.
• Урогенитални: олигурия, дизурия, инконтиненция на урина.
• Реакция на мястото на вливане: еритема, сърбеж, обрив.
• Хематологични и лимфни: анемия, лимфопения, левкоцитоза, тромбоцитопения.

Бременност и кърмене

Продължителната употреба на опиоидни аналгетици по време на бременност може да причини синдром на отнемане на опиоиди при новородени. Наличните данни при бременни жени са недостатъчни, за да информират за свързан с лекарството риск за големи вродени дефекти и спонтанен аборт.

Опиоидите преминават през плацентата и могат да предизвикат респираторна депресия и психо-физиологични ефекти при новородени. Опиоиден антагонист, като налоксон, трябва да е наличен за обръщане на индуцирана от опиоиди респираторна депресия при новородени. Лекарството не се препоръчва за употреба при жени по време и непосредствено преди раждането, когато употребата на по-краткодействащи аналгетици или други аналгетични техники са по-подходящи. Опиоидните аналгетици могат да удължат раждането чрез действия, които временно намаляват силата, продължителността и честотата на маточните контракции. Този ефект обаче не е последователен и може да бъде компенсиран от повишена степен на дилатация на шийката на матката, която има тенденция да съкращава раждането.

Не е известно дали ремифентанил се екскретира в кърмата. След получаване на радиоактивно белязан ремифентанил, радиоактивността е налична в млякото на кърмещи плъхове. Тъй като аналозите на фентанил се екскретират в кърмата, трябва да се внимава, когато се прилага на кърмачка.

Симптоми на предозиране

Острото предозиране с ремифентанил може да се прояви с респираторна депресия, сомнолентност, прогресираща до ступор или кома, отпуснатост на скелетните мускули, студена и лепкава кожа, свиване на зениците и в някои случаи белодробен оток, брадикардия, хипотония, частична или пълна обструкция на дихателните пътища и смърт. При хипоксия в ситуации на предозиране може да се наблюдава по-скоро изразена мидриаза, отколкото миоза.

Лекарствени взаимодействия

Клирънсът на ремифентанил не се променя при едновременно приложение на тиопентал, изофлуран, пропофол или темазепам по време на анестезия. Проучванията in vitro с атракуриум, мивакуриум, есмолол, ехотиофат, неостигмин, физостигмин и мидазолам не показват инхибиране на хидролизата на ремифентанил в цялата човешка кръв от тези лекарства.

Фармакологични характеристики

Ремифентанил е опиоиден агонист с бързо начало и пиков ефект и ултра кратка продължителност на действие. Опиоидната активност на ремифентанил се антагонизира от опиоидни антагонисти като налоксон. Аналгетичните ефекти на ремифентанил се проявяват бързо и се отстраняват. Неговите ефекти и странични ефекти са дозозависими и подобни на други опиоиди.

За разлика от други синтетични опиоиди, които се метаболизират в черния дроб, ремифентанил има естерна връзка, която претърпява бърза хидролиза от неспецифични тъканни и плазмени естерази. Това означава, че при ремифентанил не се наблюдава натрупване и неговият полуживот в зависимост от контекста остава 4 минути след 4-часова инфузия.

Дозировка и начин на употреба

Ремифентанил е само за интравенозна употреба. При възрастни се прилага като интравенозна инфузия в дози, вариращи от 0,1 микрограма на килограм в минута до 0,5 (µg/kg)/min. Децата може да изискват по-високи скорости на инфузия (до 1,0 (µg/kg)/min). Клинично полезните скорости на инфузия са 0,025-0,1 (µg/kg)/min за седация (скорост, коригирана спрямо възрастта на пациента, тежестта на заболяването и инвазивността на хирургичната процедура). Малки количества други седативни лекарства обикновено се прилагат едновременно с ремифентанил за получаване на седация. Клинично полезните скорости на инфузия при обща анестезия варират, но обикновено са 0,1-1 µg/kg/min.

Заглавно изображение: CCO Public domain