алфентанил (alfentanil) | ATC N01AH02

Алфентанилът е краткодействащ опиоиден аналгетик, често сравняван с фентанил, лекарство, което е повсеместно в болничните условия, заедно с ремифентанил и суфентанил.

Показания за употреба

Алфентанилът се използва широко за аналгезия като допълнение към общата анестезия при различни хирургични процедури или като първичен анестетик в много високи дози по време на сърдечна хирургия.

В сравнение с подобни анестетици, включително фентанил и суфентанил, алфентанилът е с най-малко мощ, има най-бързо начало на действие и най-кратка продължителност на действие. Поради кратката продължителност на действие на алфентанил, той обикновено се предпочита при по-кратки процедури или когато са необходими бързи промени в нивото на съзнанието. Такива процедури включват гинекологични процедури, кратки амбулаторни процедури като колоноскопия и по-кратки операции като тонзилектомия, апендектомия и холецистектомия, за да изброим само няколко. Алфентанил е доказал, че е ефективен и безопасен както при деца, така и при възрастни при подходящо дозиране.

Противопоказания за употреба

Алфентанил е противопоказан при пациенти, които имат анамнеза за свръхчувствителност към алфентанил (например анафилаксия). Също така е противопоказан при тези, които са показали свръхчувствителност към други подобни лекарства от опиоиден клас.

Има доказателства, че алфентанил може да увеличи риска от гърчове при пациенти с такава анамнеза и може да увеличи продължителността на гърчовете. При такива пациенти може да е необходимо проследяване на електроенцефалограма, ако не може да се използва друг аналгетик, но анамнезата за гърчове не е непременно противопоказание за алфентанил.

Извън Съединените щати, по-специално в Канада, противопоказанията за алфентанил включват предполагаема коремна хирургия, лека болка, която е овладяема с други болкоуспокояващи, остра/тежка бронхиална астма, хронична обструктивна дихателна депресия, остра респираторна депресия, астматичен статус, хиперкапния, cor pulmonale, остър алкохолизъм, конвулсивни разстройства, делириум тременс, тежка депресия на ЦНС, повишено вътречерепно или гръбначномозъчно налягане и нараняване на главата или употреба на моноаминоксидазни инхибитори едновременно или в рамките на 14 дни след употреба, както и жени или кърмачки или бременни, както и по време на раждане.

Предупреждения и предпазни мерки

Животозастрашаваща респираторна депресия

Съобщава се за сериозна, животозастрашаваща или фатална респираторна депресия при употребата на опиоиди, дори когато се използват според препоръките. Респираторната депресия, ако не бъде разпозната и лекувана незабавно, може да доведе до спиране на дишането и смърт. Алфентанил трябва да се прилага само от лица, специално обучени за употребата на анестетични лекарства и управлението на респираторните ефекти на мощни опиоиди, включително дишане и сърдечна реанимация на пациенти от възрастовата група, която се лекува. Управлението на респираторната депресия може да включва внимателно наблюдение, поддържащи мерки и употреба на опиоидни антагонисти, в зависимост от клиничния статус на пациента.

Някои форми на проводна анестезия, като спинална анестезия и някои епидурални анестетици, могат да променят дишането чрез блокиране на междуребрените нерви. Следователно, когато алфентанил се използва като допълнение към тези форми на анестезия, анестезиологът трябва да е запознат с физиологичните промени и да е подготвен да ги управлява при пациентите, избрани за тези форми на анестезия.

Пациенти със значително хронично обструктивно белодробно заболяване или пулмонале и тези със значително намален респираторен резерв, хипоксия, хиперкапния или съществуваща респираторна депресия са изложени на повишен риск от апнея, дори при препоръчани дози на алфентанил. Пациенти в напреднала възраст, кахектични или отслабени пациенти може да имат променена фармакокинетика или променен клирънс в сравнение с по-млади, по-здрави пациенти, което води до по-голям риск от респираторна депресия.

Опиоидите могат да причинят свързани със съня нарушения на дишането, включително централна сънна апнея и свързана със съня хипоксемия.

Рискове от едновременна употреба или прекратяване на инхибитори и индуктори на цитохром P450 3A4

Едновременната употреба на алфентанил с инхибитор на CYP3A4, като макролидни антибиотици (еритромицин), азолови противогъбични средства (кетоконазол) и протеазни инхибитори (ритонавир), може да повиши плазмените му концентрации и продължително инжектиране опиоидни нежелани реакции, които могат да влошат фатална респираторна депресия, особено когато се добави инхибитор след достигане на стабилна доза алфентанил. По същия начин, прекратяването на индуктор на CYP3A4, като рифампин, карбамазепин и фенитоин, при пациенти, лекувани с алфентанил, може да повиши плазмените концентрации на последния и да удължи опиоидните нежелани реакции.

Едновременната употреба на алфентанил с индуктори на CYP3A4 или прекратяване на инхибитор на CYP3A4 може да доведе до по-ниски от очакваните плазмени концентрации на алфентанил и намаляване на ефикасността.

Рискове от мускулна ригидност и движение на скелетните мускули

Алфентанил, приложен в начални дози до 20 mcg/kg, може да причини ригидност на скелетните мускули. Честотата и тежестта на мускулната ригидност обикновено са зависими от дозата. Прилагането в дози за индуциране на анестезия (над 130 mcg/kg) постоянно ще доведе до мускулна ригидност с незабавно начало. Началото на мускулна скованост настъпва по-рано, отколкото при други опиоиди. Алфентанил може да предизвика мускулна ригидност, която включва всички скелетни мускули, включително тези на шията и крайниците.

Използваният невромускулен блокиращ агент трябва да е подходящ за сърдечно-съдовия статус на пациента. Трябва да има подходящи съоръжения за следоперативно наблюдение и вентилация на пациенти, на които е приложен алфентанил.

Рискове от едновременна употреба с бензодиазепини или други депресанти на ЦНС

Когато алфентанил се използва с депресанти на ЦНС, може да възникне хипотония. Ако се появи, помислете за възможността от хиповолемия и се лекувайте с подходяща парентерална терапия с течности. Епинефринът може парадоксално да понижи кръвното налягане при пациенти, лекувани с невролептик, който блокира алфа-адренергичната активност.

Серотонинов синдром при едновременна употреба на серотонинергични лекарства

Съобщавани са случаи на серотонинов синдром, потенциално животозастрашаващо състояние при едновременна употреба на алфентанил със серотонинергични лекарства. Серотонинергичните лекарства включват селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRI), инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRIs), трициклични антидепресанти (TCAs), триптани, 5-HT3 рецепторни антагонисти, лекарства, които засягат серотонинергичната невротрансмитерна система, някои мускулни релаксанти и лекарства, които нарушават метаболизма на серотонина (включително инхибитори на МАО, както тези, предназначени за лечение на психични разстройства, така и други, като линезолид и интравенозно метиленово синьо). Това може да се случи в рамките на препоръчителния диапазон на дозиране.

Потенциране на инхибиторите на моноамин оксидаза

Рядко се съобщава за тежко и непредвидимо усилване на инхибиторите на моноаминооксидазата (МАО) при алфентанил. Ето защо, когато се прилага на пациенти, които са получили МАО инхибитори в рамките на 14 дни, се препоръчва подходящо наблюдение и наличност на вазодилататори и бета-блокери за лечение на хипертония.

Брадикардия

Алфентанил може да причини брадикардия. Тежката брадикардия и асистолията се лекуват успешно с атропин и конвенционални реанимационни методи.

Рискове от употреба при пациенти с повишено вътречерепно налягане, мозъчни тумори или нараняване на главата

Алфентанил трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с нараняване на главата или повишено вътречерепно налягане, поради повишения риск от респираторна депресия. Както при всички опиоиди, алфентанил може да затъмни клиничното протичане на пациенти с наранявания на главата и трябва да се използва само ако е клинично показано.

Рискове при употреба при пациенти със стомашно-чревни заболявания

Алфентанил може да причини спазъм на сфинктера на Оди. Опиоидите могат да причинят повишаване на серумната амилаза. Наблюдавайте пациенти със заболяване на жлъчните пътища, включително остър панкреатит за влошаване на симптомите.

Повишен риск от гърчове при пациенти с конвулсивни или гърчови разстройства

Алфентанил може да увеличи честотата на гърчовете при пациенти с гърчове и може да увеличи риска от гърчове, възникващи в други клинични условия. Наблюдавайте пациенти с анамнеза за гърчове за влошаване на контрола на гърчовете по време на инжекционна терапия с алфентанил.

Рискове поради реакции на свръхчувствителност

Инжектирането на алфентанил може да причини реакции на анафилаксия. Трябва да се внимава, когато се прилага на пациенти с известна свръхчувствителност към алфентанил или други опиоидни аналгетици.

Нарушена чернодробна или бъбречна функция

При пациенти с чернодробна или бъбречна дисфункция алфентанил трябва да се прилага с повишено внимание поради важността на тези органи в метаболизма и екскрецията на алфентанил.

Нежелани лекарствени ефекти

Най-честите нежелани реакции на опиоидите са респираторна депресия и ригидност на скелетните мускули, особено на мускулите на ствола. Алфентанил може да предизвика мускулна ригидност, която включва скелетните мускули на шията и крайниците.

Респираторните събития, докладвани по време на анестезия с алфентанил, включват хипоксия, апнея и брадипнея. Други нежелани реакции, съобщени от пациенти, получаващи алфентанил, в ред на намаляване на честотата, са гадене, хипотония, повръщане, сърбеж, объркване, сомнолентност и възбуда.

Следната информация за нежелани реакции е получена от контролирани и открити клинични проучвания при 785 пациенти, които са получавали интравенозен алфентанил по време на въвеждане и поддържане на обща анестезия. Контролираните проучвания включват сравнения на лечение с фентанил, тиопентал натрий, енфлуран, физиологичен разтвор, плацебо и халотан. Честотата на някои странични ефекти се влияе от вида на употреба, например, ригидността на гръдната стена има по-висока докладвана честота в клиничните изпитвания на индукция на алфентанил и от вида на операцията, например гаденето и повръщането имат по-висока докладвана честота при пациенти подложени на гинекологична операция. Общите съобщения за гадене и повръщане с алфентанил са сравними с фентанил.

Други нежелани ефекти на алфентанил могат да бъдат:

• аритмия, брадикардия, хипертония, хипотония, тахикардия
• ригидност на гръдната стена
• апнея, постоперативна респираторна депресия
• замъглено зрение, световъртеж
• сънливост/постоперативна седация
• анафилаксия
• главоболие
• миоклонични движения
• постоперативно объркване
• следоперативна еуфория, треперене
• сърбеж, уртикария
• бронхоспазъм, ларингоспазъм

Бременност и кърмене

Продължителната употреба на опиоидни аналгетици по време на бременност може да причини синдром на отнемане на опиоиди при новородени. Наличните данни при бременни жени са недостатъчни, за да информират за свързан с лекарства риск за големи вродени дефекти и спонтанен аборт.

Опиоидите преминават през плацентата и могат да предизвикат респираторна депресия и психо-физиологични ефекти при новородени. Опиоиден антагонист, като налоксон, трябва да е наличен за обръщане на индуцирана от опиоиди респираторна депресия при новородени. Лекарството не се препоръчва за употреба при жени по време и непосредствено преди раждането, когато употребата на по-кратко действащи аналгетици или други аналгетични техники са по-подходящи. Опиоидните аналгетици могат да удължат раждането чрез действия, които временно намаляват силата, продължителността и честотата на маточните контракции. Този ефект обаче не е последователен и може да бъде компенсиран от повишена степен на дилатация на шийката на матката, която има тенденция да съкращава раждането.

Ползите за развитието и здравето от кърменето трябва да се вземат предвид заедно с клиничната нужда на майката от терапия.

При кърмачета могат да се появят признаци на отнемане при спиране на приложението на майката на опиоиден аналгетик или при спиране на кърменето. Налоксонът може да ускори отнемането на опиоиди при кърмено бебе, чиято майка е получавала опиоидни аналгетици.

Симптоми на предозиране

Симптомите на предозиране на алфентанил са подобни на тези при други токсични лекарства от опиоиден клас и включват ригидност на скелетните мускули, сърдечна депресия, респираторна депресия и стесняване на зениците.

Лекарствени взаимодействия

Както величината, така и продължителността на действие върху централната нервна система и сърдечносъдовите ефекти могат да се засилят, когато алфентанил се прилага в комбинация с други депресанти на ЦНС, като барбитурати, транквиланти, опиоиди или инхалационни общи анестетици. Следоперативната респираторна депресия може да бъде засилена или удължена от тези средства. В такива случаи на комбинирано лечение, дозата на едното или и двете средства трябва да се намали. Ограниченият клиничен опит показва, че изискванията за летливи инхалационни анестетици са намалени с 30 до 50% за първите 60 минути след индукцията с алфентанил.

Едновременната употреба на еритромицин с алфентанил може значително да инхибира клирънса на алфентанил и може да увеличи риска от продължителна или забавена респираторна депресия.

Циметидин намалява клирънса на алфентанил. Поради това при продължително приложение ще са необходими по-малки дози алфентанил и продължителността на действие на алфентанил може да се удължи.

Периоперативното приложение на лекарства, засягащи чернодробния кръвоток или ензимната функция, може да намали плазмения клирънс и да удължи възстановяването.

Случаи на серотонинов синдром, потенциално животозастрашаващо състояние, съобщени при едновременна употреба на серотонинергични лекарства с алфентанил. Това може да се случи в рамките на препоръчителния диапазон на дозиране. Появата на симптомите обикновено се появява в рамките на няколко часа до няколко дни от едновременната употреба, но може да се появи по-късно от това.

Дълбока седация, респираторна депресия, кома и смърт могат да бъдат резултат от едновременно приложение с бензодиазепини или други депресанти на ЦНС (небензодиазепинови успокоителни/хипнотици, анксиолитици, транквиланти, мускулни релаксанти, общи анестетици, антипсихотици, други опиати).

Фармакологични характеристики

Алфентанилът е от опиоидния клас лекарства и по този начин действа чрез стимулиране на опиоидните рецептори, от които има три основни подтипа: мю (m), каппа (k) и делта (d). Рецепторът, който основно участва в предаването на болката, е мю-опиоидният рецептор. Опиоидните рецептори присъстват предимно в централната нервна система, мозъка и гръбначния стълб и периферната нервна система, но присъстват и в съдовите, сърдечните, белодробните, чревни и дори в мононуклеарните клетки на периферната кръв. Естествените лиганди за опиоидните рецептори се наричат „ендогенни опиоидни пептиди“ и включват енкефалини, ендорфини и ендоморфини.

Опиоидите имат различни клинични ефекти, но са предимно известни и използвани заради дълбоките си болкоуспокояващи ефекти. Техните болкоуспокояващи ефекти са от свързването на мю-опиоидния рецептор, който е свързан с G1 протеини, което води до затваряне на N-тип управлявани от напрежение калциеви канали и отваряне на калциево-зависими вътрешно ректифициращи се калиеви канали. Резултатът е вътреклетъчна хиперкалиемия и намаляване на невротрансмисията на сигнали за болка, което води до повишена поносимост на болката. Свързването с опиоидни рецептори също намалява вътреклетъчния цикличен-аденозин-монофосфат (сАМР), който модулира освобождаването на ноцицептивни (свързани с възприемането на болка) невротрансмитери (например вещество Р).

Други ефекти на опиоидните лекарства включват промени в настроението, сънливост и умствено замъгляване. Въпреки това, отличителната черта на аналгезията, предизвикана от опиоиди, е липсата на съзнание. Пациентът все още усеща болка, но я описва като по-малко интензивна. По този начин опиоидите не намаляват или лекуват причината за болезнен стимул, а по-скоро намаляват неговото възприемане

Дозировка и начин на употреба

Дозировката на инжектиране на алфентанил трябва да бъде индивидуализирана и титрирана до желания ефект при всеки пациент в зависимост от телесното тегло, физическото състояние, основното патологично състояние, употребата на други лекарства и вида и продължителността на хирургичната процедура и анестезията. При пациенти със затлъстяване (повече от 20% над идеалното общо телесно тегло) дозировката трябва да се определя на базата на телесно тегло. Дозата трябва да бъде намалена при пациенти в напреднала възраст или с кахексия.

Жизнените показатели трябва да се наблюдават рутинно.

Алфентанил може да се прилага:

• чрез инкрементално инжектиране като аналгетично допълнение към анестезия с барбитурат/азотен оксид/кислород за кратки хирургични процедури (очаквана продължителност по-малко от един час
• чрез непрекъсната инфузия като поддържащ аналгетик с азотен оксид/кислород за общи хирургични процедури
• чрез интравенозна инжекция в анестетични дози за въвеждане на анестезия за общи хирургични процедури с минимална очаквана продължителност от 45 минути

Прилагането на алфентанил при възрастни обикновено е интравенозно в продължение на три минути или чрез непрекъсната интравенозна инфузия, а приложението при деца обикновено е интравенозно в продължение на три до пет минути или чрез непрекъсната интравенозна инфузия. Въпреки това, други методи на приложение на алфентанил са демонстрирали ефикасност, включително епидурално (инжектиране в епидуралното пространство), интратекално (инжектиране в гръбначния канал или в субарахноидалното пространство), трансдермално (през кожата) и интраназално.

Заглавно изображение: CCO Public domain