суфентанил (sufentanil) | ATC N01AH03

Суфентанил е синтетичен опиоиден аналгетик, приблизително 5 до 10 пъти по-мощен от фентанил, и 500 пъти по-мощен от морфина. Структурно суфентанилът се различава от фентанила чрез добавянето на метоксиметилова група към пиперидиновия пръстен (което увеличава ефикасността, но се смята, че намалява продължителността на действие) и замяната на фениловия пръстен с тиофен. Суфентанил за първи път е синтезиран в Janssen Pharmaceutica през 1974 година.

Показания за употреба

Суфентанил може да се изплозва:

• Като аналгетично допълнение при поддържане на балансирана обща анестезия при пациенти, които са интубирани и вентилирани.
• Като първичен анестетик за въвеждане и поддържане на анестезия със 100% кислород при пациенти, подложени на големи хирургични процедури, при пациенти, които са интубирани и вентилирани, като сърдечно-съдова хирургия или неврохирургични процедури в седнало положение, за осигуряване на благоприятен миокарден и церебрален кислороден баланс или когато се очаква удължена постоперативна вентилация.
• За епидурално приложение като аналгетик в комбинация с ниска доза бупивакаин обикновено по време на раждане и вагинално раждане.

Противопоказания за употреба

Суфентанил е противопоказан при пациенти с известна свръхчувствителност към лекарството или известна непоносимост към други опиоидни агонисти.

Относителни противопоказания за употреба са увреждане на чернодробната функция.

Предупреждения и предпазни мерки

Трябва да се пристъпва с внимание при пациенти с брадикардия, компрометиран сърдечен резерв, нараняване на главата, хипотиреоидизъм, повишено вътречерепно налягане, интракраниални лезии, увреждане на бъбречната функция, дихателно увреждане.

Животозастрашаваща респираторна депресия

Съобщава се за сериозна, животозастрашаваща или фатална респираторна депресия при употребата на опиоиди, дори когато се използват според препоръките. Респираторната депресия, ако не бъде разпозната и лекувана незабавно, може да доведе до спиране на дишането и смърт. Суфентанил трябва да се прилага само от лица, специално обучени за употребата на анестетични лекарства и управлението на респираторните ефекти на мощни опиоиди, включително дишане и сърдечна реанимация на пациенти от възрастовата група, която се лекува.

Както при други мощни опиоиди, респираторният депресиращ ефект на суфентанил може да продължи по-дълго от измерения аналгетичен ефект. Общата доза на всички прилагани опиоидни агонисти трябва да се прецени от практикуващия, преди да поръча опиоидни аналгетици по време на възстановяване от анестезия.

Рискове от едновременна употреба или прекратяване на инхибитори и индуктори на цитохром P450 3A4

Едновременната употреба на суфентанил цитрат инжекция с инхибитор на CYP3A4, като макролидни антибиотици (еритромицин), азолови противогъбични средства (кетоконазол) и протеазни инхибитори (ритонавир), може да повиши плазмените концентрации на суфентанил и да удължи действието на опиоида реакции, които могат да влошат фатална респираторна депресия, особено когато се добави инхибитор след достигане на стабилна доза суфентанил. По същия начин, прекратяването на индуктор на CYP3A4, като рифампин, карбамазепин и фенитоин, при пациенти, лекувани със суфентанил, може да повиши плазмените концентрации на суфентанил и да удължи опиоидните нежелани реакции.

Едновременната употреба на суфентанил с индуктори на CYP3A4 или прекратяване на инхибитор на CYP3A4 може да доведе до по-ниски от очакваните плазмени концентрации на суфентанил и намаляване на ефикасността.

Рискове от мускулна ригидност и движение на скелетните мускули

Интравенозното приложение или неволното интраваскуларно инжектиране по време на епидурално приложение на суфентанил може да причини мускулна ригидност, особено включваща мускулите на дишането. Честотата и тежестта на мускулната ригидност зависи от дозата. Тези ефекти са свързани с дозата и скоростта на инжектиране. Прилагането на Суфентанил може да предизвика мускулна скованост с по-бързо начало на действие от това, наблюдавано при фентанил. Съобщава се също, че ригидността на скелетните мускули се появява или повтаря рядко в удължения следоперативен период, обикновено след прилагане на висока доза.

Използваните невромускулни блокери трябва да са съвместими със сърдечно-съдовия статус на пациента. Хемодинамичните ефекти и степента на необходимата релаксация на скелетните мускули трябва да се имат предвид при избора на невромускулен блокиращ агент. Високите дози панкуроний могат да доведат до ускоряване на сърдечната честота по време на анестезия със суфентанил-кислород.

Рискове от едновременна употреба с бензодиазепини или други депресанти на ЦНС

Когато бензодиазепини или други депресанти на ЦНС се използват със суфентанил, белодробното артериално налягане може да се понижи. Този факт трябва да се има предвид от тези, които провеждат диагностични и хирургични процедури, при които интерпретацията на измерванията на белодробното артериално налягане може да определи окончателното лечение на пациента. Когато се използват високи дози или анестетични дози на суфентанил, дори относително малки дози диазепам могат да причинят сърдечно-съдова депресия.

Дълбока седация, респираторна депресия, кома и смърт могат да бъдат резултат от едновременната употреба на суфентанил цитрат инжекция с бензодиазепини или други депресанти на ЦНС (небензодиазепинови успокоителни/хипнотици, анксиолитици, транквиланти, мускулни релаксанти, общи антипсихоидни анестетици, алкохол други).

Тежка сърдечно-съдова депресия

Инжектирането на суфентанил цитрат може да причини тежка брадикардия, тежка хипотония, включително ортостатична хипотония и синкоп. Съществува повишен риск при пациенти, чиято способност да поддържат кръвното налягане вече е била компрометирана от намален кръвен обем или едновременно приложение на определени лекарства, потискащи ЦНС (например фенотиазини или общи анестетици). При пациенти с циркулаторен шок,суфентанил може да причини вазодилатация, която може допълнително да намали сърдечния дебит и кръвното налягане.

Серотонинов синдром при едновременна употреба на серотонинергични лекарства

Съобщавани са случаи на серотонинов синдром, потенциално животозастрашаващо състояние при едновременна употреба на суфентанил със серотонинергични лекарства. Серотонинергичните лекарства включват селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs), инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRIs), трициклични антидепресанти (TCAs), триптани, 5-HT3 рецепторни антагонисти, лекарства, които засягат серотонинергичната невротрансмитерна система и лекарства, които нарушават метаболизма на серотонина. Това може да се случи в рамките на препоръчителния диапазон на дозиране.

Рискове поради неправилна епидурална инжекция

Правилното поставяне на иглата или катетъра в епидуралното пространство трябва да се провери, преди да се инжектира суфентанил, за да се гарантира, че няма да се случи неволно интраваскуларно или интратекално приложение. Неволното интраваскуларно инжектиране може да доведе до потенциално сериозно предозиране, включително остра мускулна скованост на тялото и апнея. Неволното интратекално инжектиране на пълните епидурални дози и обем суфентанил/бупивакаин може да доведе до ефекти на висока спинална анестезия, включително продължителна парализа и забавено възстановяване. Ако аналгезията е неадекватна, поставянето и целостта на катетъра трябва да бъдат проверени преди прилагането на каквито и да било допълнителни епидурални лекарства. Суфентанил трябва да се прилага епидурално чрез бавно инжектиране.

Рискове от употреба при пациенти с повишено вътречерепно налягане, мозъчни тумори или нараняване на главата

При пациенти, които може да са податливи на вътречерепните ефекти на задържането на въглероден диоксид (например, тези с данни за повишено вътречерепно налягане или мозъчни тумори), суфентанил може да намали респираторното задвижване и произтичащото от това задържане на въглероден диоксид може допълнително да повиши вътречерепното налягане.

Рискове при употреба при пациенти със стомашно-чревни заболявания

Суфентанил може да причини спазъм на сфинктера на Оди. Опиоидите могат да причинят повишаване на серумната амилаза. Наблюдавайте пациенти със заболяване на жлъчните пътища, включително остър панкреатит за влошаване на симптомите.

Повишен риск от гърчове при пациенти с гърчови разстройства

Суфентанил може да увеличи честотата на припадъците при пациенти с гърчове и може да увеличи риска от гърчове, възникващи в други клинични условия.

Рискове при шофиране и работа с машини

Инжектирането на суфентанил цитрат може да увреди умствените или физически способности, необходими за извършване на потенциално опасни дейности като шофиране на кола или работа с машини. Предупредете пациентите да не шофират или да работят с опасни машини след приложение на суфентанил.

Нежелани лекарствени ефекти

Най-честите нежелани реакции на опиоидите са респираторна депресия и ригидност на скелетните мускули. Суфентанил може да предизвика мускулна ригидност, която включва скелетните мускули на шията и крайниците. Задържането на урина се свързва с употребата на епидурални опиоиди, но не е докладвано в клиничните изпитвания на епидурално приложен суфентанил поради използването на постоянни катетри. Честотата на задържане на урина при пациенти без уринарни катетри, получаващи епидурален суфентанил, е неизвестна.

Като цяло не са наблюдавани сърдечно-съдови и мускулно-скелетни нежелани реакции при клинични проучвания на епидурален суфентанил. Хипотонията се наблюдава 7 пъти по-често при интравенозни проучвания, отколкото при епидурални проучвания. Честотата на нежелани реакции от страна на централната нервна система, дерматологични и стомашно-чревни реакции е приблизително 4 до 25 пъти по-висока при проучвания за епидурална употреба при раждане и раждане.

Суфентанил може да причини сериозни нежелани реакции, включително:

• копривна треска
• затруднено дишане
• подуване на лицето, устните, езика или гърлото
• замъглено зрение
• объркване
• световъртеж, припадък, замаяност
• изпотяване
• необичайна умора
• цианоза
• усещане за парене в гърдите или стомаха
• чувство на изтръпване
• болезнено или затруднено уриниране
• повишено кръвно налягане
• повишена жажда
• лошо храносмилане
• загуба на апетит
• гадене
• халюцинации
• тежък запек
• силно повръщане
• аритмия
• болка в корема
• възбуда
• кашлица
• диария
• затруднено преглъщане
• депресия
• лоша координация
• безпокойство
• студена и лепкава кожа
• свити зеници
• загуба на съзнание
• главоболие
• сухота в устата
• мускулен спазъм
• затруднения със съня

Бременност и кърмене

Продължителната употреба на опиоидни аналгетици по време на бременност може да причини синдром на отнемане на опиоиди при новородени. Наличните данни при бременни жени са недостатъчни, за да информират за свързан с лекарството риск за големи вродени дефекти и спонтанен аборт.

Опиоидите преминават през плацентата и могат да предизвикат респираторна депресия и психо-физиологични ефекти при новородени. Опиоидните аналгетици могат да удължат раждането чрез действия, които временно намаляват силата, продължителността и честотата на маточните контракции. Този ефект обаче не е последователен и може да бъде компенсиран от повишена степен на дилатация на шийката на матката, която има тенденция да съкращава раждането.

Ползите за развитието и здравето от кърменето трябва да се вземат предвид заедно с клиничната нужда на майката от терапия.

При кърмачета могат да се появят признаци на отнемане, когато приемът на майката на опиоиден аналгетик бъде спрян или когато кърменето е спряно. Налоксонът може да ускори отнемането на опиоиди при кърмено бебе, чиято майка е получавала опиоидни аналгетици.

Симптоми на предозиране

Най-сериозният и значим ефект от предозирането както при интравенозно, така и при епидурално приложение на суфентанил е респираторна депресия. Интравенозното приложение на опиоиден антагонист като налоксон трябва да се използва като специфичен антидот за управление на респираторна депресия. Продължителността на респираторната депресия след предозиране със суфентанил може да бъде по-дълга от продължителността на действие на опиоидния антагонист. Прилагането на опиоиден антагонист не трябва да изключва по-незабавни контрамерки. В случай на предозиране трябва да се приложи кислород и да се подпомага или контролира вентилацията, както е показано за хиповентилация или апнея. Трябва да се поддържа отворен дихателен път и може да се посочи назофарингеален дихателен път или ендотрахеална тръба. Ако потиснатото дишане е свързано с мускулна ригидност, може да се наложи невромускулно блокиращо средство за улесняване на асистирано или контролирано дишане. Могат да се използват интравенозни течности и вазопресори за лечение на хипотония и други поддържащи мерки.

Лекарствени взаимодействия

Инхибитори на CYP3A4

Тъй като изоензимът CYP3A4 играе основна роля в метаболизма на фентанил, лекарства, които инхибират активността на CYP3A4, могат да причинят намален клирънс на суфентанил, което може да доведе до повишаване на плазмените концентрации на суфентанил и да доведе до повишени или удължени опиоидни ефекти. Тези ефекти могат да бъдат по-изразени при едновременна употреба на 3A4 инхибитори.

Индуктори на CYP3A4

Индукторите на CYP450 3A4 могат да индуцират метаболизма на суфентанил и следователно могат да причинят повишен клирънс на лекарството, което може да доведе до намаляване на плазмените концентрации на фентанил, липса на ефикасност или евентуално развитие на синдром на отнемане при пациент, който е развил физически зависимост от суфентанил.

След спиране на лечението с индуктор на CYP3A4, тъй като ефектите на индуктора намаляват, плазмената концентрация на суфентанил ще се повиши, което може да увеличи или удължи както терапевтичните, така и нежеланите ефекти и може да причини сериозна респираторна депресия.

МАО инхибитори

Трябва да се избягва употребата на суфентанил при пациенти, които изискват едновременно приложение на инхибитор на моноаминооксидазата (МАО) или в рамките на 14 дни след спиране на такова лечение, тъй като се съобщава за тежко и непредвидимо усилване от МАО инхибитори при опиоидни аналгетици.

Опиоидни аналгетици със смесен агонист/антагонист и частичен агонист

Смесените аналгетици агонист/антагонист (пентазоцин, налбуфин и буторфанол) и частични агонисти (бупренорфин) могат да намалят аналгетичния ефект на суфентанил или да ускорят симптомите на отнемане.

Антихолинергици

Антихолинергиците или други лекарства с антихолинергична активност, когато се използват едновременно с опиоидни аналгетици, могат да доведат до повишен риск от задържане на урина и/или тежък запек, което може да доведе до паралитичен илеус.

Фармакологични характеристики

Суфентанилът е синтетичен, мощен опиоид с високо селективно свързване с мю-опиоидни рецептори. Тези рецептори са широко разпространени в човешкия мозък, гръбначния мозък и други тъкани.

Като цяло, опиоидите намаляват cAMP (засягащи невронните сигнални пътища), намаляват освобождаването на невротрансмитери и причиняват хиперполяризация на мембраната, като всичко това допринася за облекчаването на болезнените симптоми.

Опиатните рецептори са свързани с G-протеиновите рецептори и функционират като положителни и отрицателни регулатори на синаптичното невронно предаване чрез G-протеини, които активират ефекторните протеини. Свързването на опиатния рецептор води до обмен на GTP за GDP върху G-протеиновия комплекс. Тъй като ефекторната система е аденилатциклаза и сАМР, разположени на вътрешната повърхност на плазмената мембрана, опиоидите намаляват вътреклетъчния сАМР чрез инхибиране на аденилатциклазата. След това се инхибира освобождаването на ноцицептивни невротрансмитери като субстанция P, GABA, допамин, ацетилхолин и норадреналин.

Опиоидите затварят N-тип управлявани от напрежение калциеви канали (OP2-рецепторен агонист), като също така предотвратяват освобождаването на невротрансмитери.

Суфентанил и други опиоиди отварят калциево-зависими вътрешно ректифициращи калиеви канали, което води до хиперполяризация и намалена невронна възбудимост.

Дозировка и начин на употреба

Дозировката на суфентанил трябва да бъде индивидуализирана за всеки отделен случай в зависимост от телесното тегло, физическото състояние, основното патологично състояние, употребата на други лекарства и вида на хирургичната процедура и анестезия. При пациенти със затлъстяване (повече от 20% над идеалното общо телесно тегло) дозировката трябва да се определя на базата на телесно тегло. Дозата трябва да се намали при пациенти в напреднала възраст.

Жизнените показатели трябва да се наблюдават рутинно.

Суфентанил може да се прилага интравенозно чрез бавна инжекция или инфузия в дози до 8 µg/kg като аналгетично допълнение към обща анестезия и 2) в дози ≥ 8 µg/kg като основен анестетик индукция и поддържане на анестезия. Ако бензодиазепини, барбитури, инхалаторни агенти, други опиоиди или други депресанти на централната нервна система се използват едновременно, дозата на суфентанил и/или тези средства трябва да се намали. Във всички случаи дозата трябва да се титрира спрямо индивидуалния отговор на пациента.

Употреба при деца: За въвеждане и поддържане на анестезия при деца на възраст под 12 години, подложени на сърдечно-съдова хирургия, обикновено се препоръчва анестетична доза от 10-25 µg/kg, приложена със 100% кислород. Допълнителни дози до 25-50 µg се препоръчват за поддържане, въз основа на отговора на първоначалната доза и както се определя от промените в жизнените показатели, показващи хирургичен стрес или облекчаване на анестезията.
Премедикация: Изборът на преанестетични лекарства трябва да се основава на нуждите на отделния пациент.
Невромускулни блокиращи агенти: Избраният невромускулен блокиращ агент трябва да е съвместим със състоянието на пациента, като се вземат предвид хемодинамичните ефекти на конкретен мускулен релаксант и необходимата степен на релаксация на скелетните мускули.

Заглавно изображение: CCO Public domain