Хемангиом

Хемангиомът е доброкачествен тумор, съставен от кръвоносни съдове. Има много видове хемангиоми и те могат да се появят почти навсякъде в тялото, включително в кожата, мускулите, костите и вътрешните органи.

Повечето хемангиоми се появяват на повърхността на кожата или точно под нея. Те често се развиват по лицето и шията и могат да варират значително по цвят, форма и размер. Тъй като хемангиомите много рядко стават злокачествени, повечето не изискват медицинско лечение.

Хемангиомът се появява, когато малките кръвоносни съдове започват да се размножават с абнормна скорост и да образуват маса или бучка. Възможно е да има повече от един хемангиом. Има няколко типа хемангиом. Някои от по-често срещаните видове са описани по-долу:

• Капилярен хемангиом - това е най-често срещаният тип хемангиом. Той се състои от малки капиляри, които са с нормален размер и диаметър, но са с висок брой. Когато се развива в кожата, капилярния хемангиом често се нарича повърхностен. Поради близостта си до повърхността на кожата, капилярните хемангиоми обикновено имат по-светло червен цвят. Те могат да бъдат малки или големи, могат да бъдат на нивото на кожата, повдигнати или изпъкнали като възел.
• Кавернозен хемангиом - за разлика от капилярен хемангиом, кавернозен хемангиом се състои от по-големи кръвоносни съдове, които са разширени. Кръвоносните съдове не са толкова плътно опаковани, колкото при капилярен хемангиом, а пространствата между тях са пълни с кръв. Когато се развиват в кожата, кавернозните хемангиоми често се наричат "дълбоки" и понякога се появяват първо като синкав оток под кожата. Подобно на капилярните хемангиоми, този тип също варира значително по размер.
• Комбиниран хемангиом - някои хемангиоми са смес от капилярни и кавернозни.
• Лобуларен капилярен хемангиом (пиогенен гранулом) - тези малки, червени подутини често се появяват по горните крайници и лицето. Тъй като съдържат толкова много кръвоносни съдове, те кървят лесно - често само с лек контакт. Този тип хемангиом понякога се нарича "тумор на бременността", тъй като често се появяват по време на бременност, обикновено в носната и устна кухина.

Въпреки че не са толкова разпространени като хемангиомите на кожата, хемангиомите се развиват в други тъкани, включително мускули и кости:

• Интрамускулен хемангиом - хемангиомите в мускулната тъкан могат да се развият на всяка възраст, но най-често се срещат при млади възрастни. Капилярните хемангиоми са по-чести в мускулите, отколкото в кавернозните и комбинираните видове. Всеки мускул може да бъде замесен.
• Костен хемангиом - хемангиомите, които се срещат в костите, обикновено се срещат в черепа или гръбначния стълб и са най-чести при хора на възраст между 50 и 70 години. Капилярните и кавернозни видове са най-често срещаните хемангиоми, открити в костите. Те могат да растат на повърхността или по-навътре в централния канал на костта. Тъй като те обикновено не причиняват симптоми, тези тумори често се срещат случайно, когато рентгеново изображение се използва за други цели.
• Хемангиом на вътрешните органи - въпреки че не често, хемангиомите могат да се развият във вътрешните органи, най-често в черния дроб и червата. Подобно на хемангиомите, открити в костите, хемангиомите във вътрешните органи често се срещат случайно по време на тестове за други цели. Освен ако не причиняват симптоми, тези хемангиоми не изискват никакво лечение.

Различните видове хемангиом са свързани с различни причини, въпреки че точно защо развитието на хемангиоми не е добре разбрано. Например, инфантилни хемангиоми се причиняват от грешки в развитието на съдовата система, които се появяват по време на развитието на плода, но в много случаи събитието, което е причинило грешката, не може да бъде идентифицирано. Някои хемангиоми се развиват след травма, но дали увреждането, което всъщност може да причини хемангиом, не е доказано. Някои хемангиоми се развиват с бременност и след това изчезват. Някои хемангиоми са свързани с генетични аномалии (например, кавернозни хемангиоми при болестта на von Hippel-Lindau).

Не е доказана връзка между развитието на хемангиоми и всяка отделна професия или излагане на химикали или радиация. Освен това, за известно хранене, лекарства или активност по време на бременност не е известно, че причинява хемангиом при новородено.

Хемангиомите на кожата са чести при кърмачетата - те представляват 7% от всички доброкачествени тумори в ранна детска възраст, затова ще бъдат разгледани по-подробно в тази статия. Те понякога присъстват при раждането, но най-често се появяват през първите седмици или месеци от живота. Повечето хемангиоми за кърмачета са капилярни хемангиоми, въпреки че се появяват кавернозни. Момичетата са засегнати малко по-често от момчетата.

Инфантилните хемангиоми (детски хемангиоми) са доброкачествени съдови неоплазми, които имат характерен клиничен ход, характеризиран с ранна пролиферация и последвани от спонтанна инволюция. По време на пролиферативната фаза в неонаталния период или в ранна детска възраст, бързо разделима ендотелиална клетъчна пролиферация е отговорна за разширяването на инфантилни хемангиоми. И накрая, се появява фаза на инволюция, при която повечето детски хемангиоми се клинично решават до 9 — годишна възраст.

Хемангиомите са най-честите тумори в ранна детска възраст, а повечето инфантилни хемангиоми са медицински незначителни. Понякога инфантилни хемангиоми могат да засегнат жизненоважни структури, да проявят язви, да кървят, да причинят сърдечна недостатъчност с висока производителност или значителни структурни аномалии или обезобразяване. Рядко, кожен инфантилен хемангиом може да бъде свързан с една или повече вродени аномалии.

Шестдесет процента от кожните хемангиоми се появяват на главата и шията, 25% на торса и 15% на крайниците (фигура 1). Хемангиомите също могат да се появят в екстракутанни места, включително черния дроб, стомашно-чревния тракт, ларинкса, централната нервна система, панкреаса, жлъчния мехур, тимуса, далака, лимфните възли, бял дроб, пикочния мехур и надбъбречните жлези.

Нито причината, нито клетката, произхождаща от детски хемангиоми, не са окончателно изяснени. Теориите изобилстват и няколко линии на доказателства поддържат няколко различни теории на клетката на произход, включително плацентарна тъкан, ендотелиални прогениторни клетки и мезенхимни стволови клетки.

Различна група тъканно-специфични маркери, но най-вече глюкозен транспортер 1 (GLUT-1), са еднозначно коекспресирани от хемангиоми и плацентарни микросъдове, което предполага уникална връзка между хемангиом и плацентарни микроелементи. Две теории, за да обяснят това наблюдение, включват:

• колонизация на рецепторен мезенхим от потенциално анормални ангиобласти, преминали към плацентарен ендотелен фенотип
• емболични плацентарни ендотелиални клетки, които са достигнали фетални тъкани от хорионни вили чрез дясно-ляв шънт

Смята се, че инфантилни хемангиоми могат да бъдат получени от ендотелиални прогениторни клетки. Те са получени от костномозъчни позитивни плурипотентни клетки, които демонстрират способността да се развиват в глута-1-положителни ендотелни клетки. Ендотелните клетки в детски хемангиом се считат за примитивни ендотелни клонални клетки, които проявяват ненормално поведение. Тези хемангиоми експресират повишени нива на фактори за препрограмиране на ембрионални стволови клетки, подобни на злокачествени тумори, което предполага, че поне една субпопулация от клетки със свойства на стволови клетки съществува в тези лезии.

Мезенхимните стволови клетки също могат да играят роля при образуването на инфантилни хемангиоми. Тези клетки са идентифицирани в тъканта на хемангиома. Мезенхимните стволови клетки запазват способността си да се диференцират в многобройни мезодермални клетки, включително адипоцити, което предполага, че тези клетки могат да бъдат източникът на получената адипозна тъкан, намерена в изолирани хемангиоми.

Доказателство за подкрепа на наследствен/генетичен компонент в развитието на повечето детски хемангиоми е минимално. Повечето изглеждат спорадични.

Инфантилните хемангиоми се състоят от пролифериращи, дебели ендотелиални клетки. В началото на пролиферацията клетките са хаотично разположени, но с течение на времето те образуват васкуларни пространства и канали, пълни с кръвни клетки (фигура 2).

Тези доброкачествени ендотелни клетки продуцират ограничени мембранни структури. Хемангиомите имат лобуларна архитектура, като пролиферацията се забави и спре. Мастните клетки изглежда оказват влияние върху този процес и са замесени в насърчаването на храненето на артериоли и вени, които доставят всяка лобула. Те също са открити във високи концентрации по време на инволюция.

Някои учени предполагат, че през третия триместър на развитието на плода, незрели ендотелиални клетки съществуват съвместно с незрели перитици, които поддържат пролиферативния си капацитет за ограничен период от време по време на постнаталния живот. Ангиогенни пептиди, като бета-фибробластен растежен фактор, съдов ендотелен растежен фактор и пролифериращ клетъчен ядрен антиген, индуцират пролиферация на тези незрели клетки, което води до развитие на хемангиом. Тъй като ендотелните клетки се диференцират, настъпва приток на мастоцити, различни миелоидни клетки и тъканни инхибитори на металопротеинази. Тъканните инхибитори на металопротеиназите, заедно с интерферон и трансформиращ растежен фактор, продуциран от мастоцитите, прекратяват пролиферацията на ендотелиалните клетки и пасивно предизвикват инволюция чрез стареене на ендотелиални клетки.

Характеристиките на ранните пролиферативни повърхностни инфантилни хемангиоми включват побеляване на засегнатата кожа, последвана от фини телангиектазии, а след това и червена или пурпурна макула или папула, която често е заобиколена от лек ореол на съдово побеляване.

Тъй като детските хемангиоми пролиферират, в зависимост от техния размер и дълбочина, тяхната морфология и текстура могат да бъдат с форма на купол, плакирани, туморни или комбинация от тези морфологии. Ако детският хемангиом се намира в подкожната тъкан, покривната кожа може да бъде напълно нормална. Цветът се променя с дълбочината от повърхността и може да бъде яркочервен или пурпурен, лилав, син, с преобладаващо включване на дълбоките тъкани. Консистенцията е твърда, еластична и напрегната. Нежността на палпацията е променлива, която обикновено не е характерна за детските хемангиоми.

Повечето детски хемангиоми достигат максимален размер от 0,5 до 5 сантиметра, но те могат да варират от размера на гърдите до по-голям от 20 сантиметра в диаметър.

Рутинната хистопатология варира в зависимост от етапа на хемангиома. При ранната пролиферация, хемангиомите се характеризират с некапсулирани маси и плътни корди от митотично активни ембриолни клетки в тясна връзка с перицити. Специалните оцветители разкриват добре развити междинни мембрани около примитивните съдове. Мастните клетки се намират в различен брой във всички етапи. Тъй като хемангиомът пролиферира, се разширява съдовата светлина. Увеличаването на апоптотичните ендотелиални клетки и намаляването на митотично активните ендотелиални клетки въвеждат фазата на инволюция.

Тъй като инволюцията прогресира, ендотелните клетки продължават да зреят и придобиват по-плосък външен вид (фигура 3). Съдовата светлина продължава да се увеличава, докато останат малко зрели ектатични съдове. Пролифериращата ендотелиална клетъчна маса може да бъде заменена с фибромастна тъкан. Различните степени на епидермална атрофия, белези и загуба на еластична тъкан могат да се видят при късно настъпващи лезии.

Пробите могат да бъдат оценени за тъканно-специфични имунохистохимични маркери като GLUT-1, мерозин, Fc-gamma-RII и Lewis Y антигени. Тези маркери могат да подпомогнат диференциацията на инфантилни хемангиоми (положително оцветяване за всички) от други съдови неоплазми или малформации, като например вродени хемангиоми, капосиформен хемангиоендотелиом, или пиогенен гранулом, никоя, от които не оцветява положително за тези антигени. Тези маркери се експресират съвместно от инфантилни хемангиоми, еритроцитни клетъчни мембрани и плацентарни микросъдове.