Улцерозен колит

Улцерозен колит е дифузно, неспецифично възпалително заболяване на дебелото черво и ректума, чиято етиология не е известна. Дебелочревната мукоза, проксимално на ректума, е постоянно засегната, често включваща ерозии и/или язви, както и повтарящи се цикли на рецидив и ремисия и потенциални екстраинтестинални прояви.

Основните симптоми на активното заболяване са болки в корема и диария, примесена с кръв. Може да се появи и загуба на тегло, треска и анемия. Често симптомите се появяват бавно и могат да варират от леки до тежки. Симптомите обикновено се появяват периодично с периоди, в които няма симптоми.

Улцерозен колит се среща по-често при хора от бялата раса, отколкото при чернокожите или латиноамериканците. Съобщава се, че честотата му е 2-4 пъти по-висока при евреите от ашкенази. Заболяването е малко по-често срещано при жените, отколкото при мъжете. Възрастта на начало следва бимодален модел, с пик на 15-25 години и по-малък на 55-65 години, въпреки че заболяването може да се появи при хора на всяка възраст. Улцерозният колит е рядкост при по-млади от 10 години. Две от всеки 100 000 деца са засегнати. Въпреки това, 20%-25% от всички случаи на улцерозен колит се срещат при лица на възраст 20 години или по-млади.

Причината за улцерозен колит в момента се разглежда. Въпреки че не е изяснена нито една конкретна причина, много етиологии са постулирани и проучени. Смята се, че заболяването се развива вторично след сложни взаимодействия между генетични предразположения, рискови фактори за околната среда и имунната система. Няколко гени вероятно играят роля. Техните продукти, в комбинация с фактори на околната среда и дисфункционален имунитет, водят до спектър на заболяването с хетерогенни проявления и много уникални фенотипове.

Една от теориите предполага, че улцерозен колит се проявява като пряк резултат от анормален имунен отговор към "чревния луминален антиген" в генетично чувствителен гостоприемник. При лигавицата на дебелото черво на нормалните пациенти, фагоцитните клетки не реагират на местните бактерии. При пациенти с възпалително заболяване на червата, тези фагоцити могат да започнат да реагират на чревната флора, секретирайки провъзпалителни цитокини, които активират определена популация от Т- клетки. Това води до възпаление и увреждане на лигавицата. По-специално, има спекулации, че интерлевкин-25, който контролира някои аспекти на Т-хелперния клетъчен отговор, може да бъде анормален или дефицитен при някои пациенти с възпалително заболяване на червата.

Трябва да се отбележи, че микробиотичната флора при пациенти с възпалително заболяване на червата е по-малко разнообразна от тази при незасегнати индивиди: здравите индивиди имат повече чревни коменсали ("добри бактерии"), докато тези с възпалително чревно заболяване имат повече чревни патогени ("лоши бактерии"). Въпреки че някои патогенни микроорганизми, включително Pectinatus, Sutterella и Fusobacterium, често се срещат при улцерозен колит, не е доказана патогенетична връзка с улцерозен колит.

Друга хипотеза е, че антителата се образуват срещу някои бактерии и бактериални продукти в червата и че тези антитела разпространяват променения имунен отговор, наличен при възпалително заболяване на червата. В обобщение, досегашните изследвания и литература показват, че когато генетичната предразположеност се комбинира с определени фактори на околната среда - както във външната, така и във вътрешната среда - и се повлиява от променен имунен отговор, може да се получи възпалително заболяване на червата. Все още не са идентифицирани диетични или екологични промени, които могат да предотвратят възпалително заболяване на червата или окончателно да подобрят протичането на заболяването.

Улцерозен колит може да включва дифузно цялото дебело черво, или може да бъде ограничен до ректума (улцерозен проктит).

При класическия улцерозен колит общата резекционна проба обикновено показва непрекъснат процес на промени, започващ с ректума и прогресиращ проксимално, завършвайки навсякъде в дебелото черво до илеоцекалния клапа. Лигавицата може да бъде хиперемична и нодуларна и може да проявява фина грануларност (фигура 1). Може да се наблюдават ерозии и язви. Язвите обикновено са широки и могат да бъдат линейни или географски. Обикновено язвите са плитки, но понякога могат да обхващат и по-дълбоки слоеве. Дъното им е некротично, а ръбовете са разръфани. Кръв, гной или слуз могат да покрият лигавицата. Много специфичен за улцерозен колит е образуването на псевдополипи.

Микроскопски състоянието се характеризира със съдова конгестия и оток, възпалителен инфилтрат, който включва еозинофилни и неутрофилни левкоцити, крипт-абсцеси (фигура 2). В субмукозата има слабо изразена възпалителна инфилтрация или е без видими промени. По повърхността на лигавицата има слуз, фибрин и излющени епителии.

В определени участъци лигавицата е некротична и при секвестиране на некротичните части се виждат язвените дефекти. Те обхващат лигавичния слой и рядко проникват по-дълбоко. В дъното на язвения дефект може да се открие гранулационна тъкан. В други язви гранулационната тъкан изпълва дефекта, като понякога дори проминира над него, подобно на полип.

В резултат на усилените регенераторни процеси, запазената около язвите лигавица може да хипертрофира. Виждат се обилно разраснали жлези, със слаба слузна секреция в епитела, изпъкващи над нивото на мукозата. Мускулният слой на чревната стена е хипертрофирал и оточен. Ако язвените дефекти достигат до него, в тези участъци се появява възпалителен инфилтрат.

Във фазата на затихване на процеса се наблюдават гранулиращи язви, регенераторни псевдополипи и цикатризиране на язвените дефекти, без обаче да настъпва пълна епителизация.

Пациентите с улцерозен колит са изложени на риск от дисплазия, която се увеличава с продължителността на заболяването, както и с повишена вероятност за аденокарцином в сравнение с възрастово съвпадащите групи без възпалително заболяване на червата. Хистологичното разпознаване на дисплазията и карциномът е от решаващо значение.

Дисплазията се определя като недвусмислена неопластична промяна на епитела на дебелото черво. Тя може да се състои от архитектурна дезорганизация на криптите на дебелото черво, цитологична атипия (включително ядрена хиперхромазия), псевдостратификация, плеоморфизъм, слепнат хроматин и видни ядрени листове, с повишена митотична активност, особено в горната част на криптите (фигура 3).

При нискостепенна дисплазия ядрата трябва да бъдат ограничени до голяма част от базалната половина с цитологично сходство с тубуларните аденоми на дебелото черво, то се отличава от високостепенната дисплазия до голяма степен с различия в цитологичната атипичност.

При високостепенна дисплазия ядрената стратификация се простира до горния (луминален) аспект на клетките и има загуба на ядрена полярност, включително загуба на ориентацията на дългата ос на ядрото от перпендикулярна на мембраната, която може да варира от клетка към клетка, придружена от ядрено закръгляване.

Приетите категории включват неопределен за дисплазия, нискостепенна дисплазия и високостепенна дисплазия. Може да е трудно да се разграничи дисплазията от реактивна/репаративна атипия, която се появява след периоди на болестна активност. Тези диагнози трябва да се правят с повишено внимание, тъй като последствията за пациента са сериозни.

В периоди на покой при улцерозен колит може да се види напълно незабележима лигавица на дебелото черво. Алтернативно, може да се оцени цялостното намаляване на броя на криптите, неравномерното разстояние и други хронични архитектурни промени. Може да има фиброза в lamina  propria, удебелена мускулна мукоза и метаплазия на Панет.