Рабдомиосарком

Рабдомиосаркомът е агресивна и силно злокачествена форма на рак, която се развива от скелетномускулни клетки, които не са успели да се диференцират напълно. Обикновено се счита, че е болест на детството, тъй като по-голямата част от случаите се проявяват при хора под 18-годишна възраст. Въпреки че е сравнително рядък тумор, той представлява приблизително 40% от всички записани саркоми на меките тъкани.

Рабдомиосаркомът може да се появи във всяко място на тялото, но главно засяга главата, врата, орбитата, пикочо-половия тракт, гениталиите и крайниците. Няма ясни рискови фактори за неоплазмата, но болестта е свързана с някои вродени аномалии. Признаците и симптомите варират в зависимост от мястото на тумора, а прогнозата е тясно свързана с местоположението на първичния тумор. Честото място на метастазите включва белите дробове, костния мозък и костите. Има много класификационни системи за рабдомиосарком и различни дефинирани хистологични типове. Ембрионалният рабдомиосарком е най-разпространеният тип и обхваща около 60% от случаите.

Предвид трудностите при диагностицирането на рабдомиосарком, окончателната класификация на подгрупита се оказва трудна. Въпреки това, рабдомиосаркомът може да бъде разделен на три хистологични подгрупи:

1. Ембрионален рабдомиосарком - най-разпространеният хистологичен вариант, включващ приблизително 60-70% от детските случаи. Това е най-често при деца на възраст 0-4 години, като максималната честота е 4 случая на 1 милион деца. Той се характеризира с вретеновидни клетки с богат на строма вид, а морфологията е подобна на развиващите се мускулни клетки на ембриони на възраст 6-8 седмици. Тумори често присъстват в главата и шията, както и в урогениталния тракт. Ембрионалният рабдомиосарком също така има два дефинирани подвида, които са свързани с благоприятна прогноза:

• Ботриоиден - почти винаги се среща в органите, обвити в лигавица, включително влагалището, пикочния мехур и назофаринкса (въпреки че представянето в назофаринкса обикновено засяга по-големите деца). Тя често се проявява при пациенти на възраст под една година като кръгла, подобна на гроздова маса върху засегнатия орган. Хистологично, клетките на ботриоидния вариант се определят от гъст туморен слой под епител.
• Вретеновидно-клетъчен - съдържа около 3% от всички случаи. Този подтип е много сходен с този на лейомиосаркома и има физикален, вретеновиден и лейомиоматорен модел на растеж със забележима рабдомиобластна диференциация. Той се среща най-често в паратестикуларния регион, а прогнозата за тази конкретна форма на рабдомиосарком е отлична, като се съобщава за 5- годишна честота на преживяване от 95%.

2. Алвеоларен рабдомиосарком - вторият по честота срещан тип. Съдържа приблизително 20-25% от свързаните с рабдомиосарком тумори и е равномерно разпределена сред всички възрастови групи с честота от около 1 случай на 1 милион души на възраст 0-19 години. Този тип се характеризира с гъсто натрупани, кръгли клетки, които се подреждат около пространства с подобна форма на белодробните алвеоли, въпреки че са открити варианти без тези характерни алвеоларни разстояния. Алвеоларният рабдомиосарком обикновено се образува по-често в крайниците, торса и перитонеума. Той също така обикновено е по-агресивен от ембрионалния тип.

3. Анапластичният (недиференциран) рабдомиосарком, известен също като плеоморфен рабдомиосарком, е крайният вариант на рабдомиосарком, разпознат в повечето класификационни системи. Анапластичният рабдомиосарком се определя от наличието на анапластични клетки с големи, лобатни хиперхроматични ядра и многополюсни митотични фигури. Тези тумори показват висока хетерогенност и изключително лоша диференциация. Анапластичните клетки могат да бъдат дифузни или локализирани, като дифузната вариация се свързва с по-лоша прогноза. Това се случва най-често при възрастни, рядко при деца и често се открива в крайниците. Това е най-агресивният тип рабдомиосарком и често изисква интензивно лечение.

Съществува и изключително рядък подтип на тумора, който е описан като склерозиращ рабдомиосарком от Фолпе, но понастоящем не е признат подтип. Този подтип има характерна хистология, включваща хиалинова склероза и псевдоваскуларно развитие. Нейният произход е неясен, но някои проучвания сочат връзка с ембрионалния тип.

Смята се, че рабдомиосарком възниква от примитивни мускулни клетки, но тумори могат да се появят навсякъде в тялото. Обаче, не е докладван първичен костен рабдомиосарком. Най-често срещаните места са главата и шията (28%), крайниците (24%) и пикочо-половата система (18%). Други места включват торса (11%), орбита (7%) и ретроперитонеум (6%). Рабдомиосарком се проявява на други места при по-малко от 3% от пациентите.

Както при повечето тумори в детството, причината за рабдомиосарком не е известна. Алвеоларният вариант е наречен така поради тънките кръстосани влакнести ленти, които се появяват като пространства между клетъчните участъци на тумора (напомнящи на белодробните алвеоли). Този вариант обикновено се свързва с 1 от 2 хромозомни транслокации. Те водят до сливане на ДНК- свързващия домен на невромускулните транскрипционни фактори на развитието.

Получената хибридна молекула е мощен активатор на транскрипцията. Смята се, че допринася за раковия фенотип чрез анормално активиране или потискане на други гени. В допълнение, нивата на инсулиноподобен растежен фактор-2 могат да бъдат повишени, което предполага пътища, включващи автокринни и паракринни фактори на растежа.

Рабдомиосаркомът е един от малките, кръгли синьо-клетъчни тумори в детството. Понякога тези типове тумори могат да бъдат трудно диференцирани. Рабдомиосаркомните клетки проявяват променлива диференциация по протежение на пътя на миогенезата и могат да се появят като клетки или миотубули, които понякога съдържат мускулни напречни ивици. Рабдомиосаркомните клетки могат да демонстрират положителни имунохистохимични резултати за мускулно специфични маркери, като миоглобин, актин и дезмин.

При хистологично изследване ембрионалният рабдомиосарком има висока цитологична вариабилност, която представлява няколко етапа на морфогенеза на скелетните мускули. Те могат да варират от силно диференцирани неоплазми, съдържащи рабдомиобластни клетки с големи количества еозинофилна цитоплазма и кръстосани прорези, подобни на тези на слабо диференцирани туморни клетки (фигура 1). Наблюдават се листове от малки, звездовидни, вретеновидни или кръгли клетки с малка или дълбоко еозинофилна цитоплазма и ексцентрични, малки овални ядра. Дезмин и мускулен специфичен актин са типичните оцветяващи агенти, използвани за идентифициране на рабдомиосарком. По-нови оцветяващи агенти, като миогенин и MyoD1, са по-специфични за скелетните мускули. Дезмин и актин описват гладката мускулатура.

При микроскопия алвеоларния рабдомиосарком се наблюдава появата на клъстерни туморни клетки, подредени в купчини и очертани от фиброзна септа. В центъра клъстерите са разположени свободно и следователно те се появяват в алвеоларен модел (фигура 2). Тези клетки оцветяват интензивно с еозинофилно оцветяване. Клетките често са малки с малка цитоплазма. Ядрата на клетките са кръгли с нормални хроматинови структури. В 25% от случаите се наблюдават злокачествени рабдомиобласти, което е по-рядко от това, което се наблюдава при ембрионалната форма.

Ботриоидният подтип се отличава с образуването на гроздовидни туморни маси. При хистологично изследване показва злокачествени клетки в изобилна миксоидна строма. Микроскопски туморът възниква в субмукозата и се покрива от хиперпластичен епител. Субепителният камбиев слой, съставен от кондензирани недиференцирани туморни клетки, е характерен признак (фигура 3). Останалата част от тумора се състои от относително рядка популация от клетки в задната част на мукоидната строма. Могат да присъстват разсеяни вретеновидни или закръглени рабдомиобласти.

Вретеновидно-клетъчният рабдомиосарком показва забележимо отлагане на колаген и има внушителна, закръглена форма на растеж. Този подтип се среща предимно в паратестикуларната област и се среща рядко в главата и шията.

При анапластичният рабдомиосарком се наблюдават големи, лобатни хиперхроматични ядра и многополюсни митотични фигури.