Остеосарком

Остеосаркомът е най-честият злокачествен тумор на костите. Това е древна болест, която все още не е напълно разбрана. Смята се, че остеосарком възниква от примитивни мезенхимни костно формиращи клетки и неговият хистологичен отличителен белег е производството на злокачествен остеоид. Други клетъчни популации също могат да присъстват, тъй като тези типове клетки също могат да възникнат от плурипотенциални мезенхимни клетки, но всяка област на злокачествена кост в лезията доказва диагнозата остеосарком.

Остеосаркомът е осмата най-често срещана форма на детския рак, включващ 2,4% от всички злокачествени заболявания при педиатрични пациенти и около 20% от всички първични ракови заболявания на костите. Възрастта на представяне на остеосарком се проявява главно в две групи: 10 до 25-годишна възраст и повече от 60-годишна възраст. Туморът може да възникне като лезия de novo или да се развие вторично на известно пре-малигнено увреждане като болест на Paget, остеогенезис имперфекта, костни лезии, хроничен остеомиелит, фиброзна дисплазия, гигантски клетъчен тумор, остеобластом или процес като радиационна терапия.

Остеосаркомът е смъртоносна форма на рак на мускулно-скелетната система, която най-често причинява смърт на пациенти от белодробна метастазна болест. Повечето остеосаркоми възникват като самотни лезии в най-бързо развиващите се области на дългите кости при децата. Трите най-засегнати области са дисталната бедрена кост, проксималната тибия (пищялна кост) и проксималната раменна кост, но почти всяка кост може да бъде засегната.

Точната причина за остеосарком не е известна. Определени са обаче редица рискови фактори. Бързият растеж на костите изглежда предразполага хората към остеосарком. Генетичното предразположение играе роля. Костни дисплазии, включително болест на Paget, фиброзна дисплазия, енхондроматоза и наследствени множествени екзостози и ретинобластом (герминативна форма) са рискови фактори. Комбинацията от конституционна мутация на ген RB (ретинобластом на зародишна линия) и лъчева терапия е свързана с особено висок риск от развитие на остеосарком.

Единственият известен рисков фактор за околната среда е излагането на радиация. Радиационно индуцираният остеосарком е форма на вторичен остеосарком.

Не всички остеосаркоми възникват по уединен начин. Многобройни места може да станат видни в рамките на период от около 6 месеца(синхронозен остеосарком), или много места може да се забележат за период, по-дълъг от 6 месеца (метахронов остеосарком). Такъв мултифокален остеосарком е определено рядък, но когато се случи, той обикновено е при пациенти под 10 годишна възраст.

Остеосаркомът е костен тумор и може да се появи във всяка кост, обикновено в крайниците на дългите кости, близо до метафизисните плаки за растеж (фигура 1). Най-често засегнатите области са както следва:

• Бедрена кост (42%, 75% от които са в дисталната бедрена кост)
• Тибия (19%, от които 80% са в проксималната част)
• Раменна кост (10%, от които 90% са в проксималната част)
• Череп и челюст (8%)
• Тъкан (8%)

Остеосаркомът се състои от пролифериращи вретеновидни клетки, които директно произвеждат остеоидни или незрели кости. Приблизително 75% от остеосаркомите възникват в интрамедуларната кухина и се наричат класически или конвенционален остеосарком. Конвенционалните остеосаркоми могат да бъдат разделени на хистологични подвидове според преобладаващата им стромална диференциация: фибропластични, телангиектатични и богати на гигантски клетки. Други видове остеосаркоми са:

• Нискостепенни остеосаркоми
• Остеосаркоми, подобни на остеобластомите
• Свързани с други заболявания
• Мултицентрични
• Вследствие на облъчване
• Остеосарком на гнатичните кости

Повечето остеосаркоми лесно се разпознават въз основа на очевидни анапластични клетки и еднозначно производство на остеоиди. Неопластичните клетки при конвенционалните остеосаркоми са белязани с ядрен плейоморфизъм, хроматинови аномалии, видни нуклеоли и много митотични фигури, някои от които са атипични. Във фибросаркоматозния модел на остеосарком стромата се състои от вретеновидни клетки. Остеосаркомите могат да съдържат големи области, които приличат на злокачествен фиброзен хистоцитом.

Остеосаркомите са склонни да се развиват в местата за растеж на костите, вероятно защото пролиферацията прави остеобластните клетки в тази област склонни към мутации, които могат да доведат до клетъчна трансформация (RB генът и р53 генът често са включени). Туморът може да се намира в края на дългите кости (обикновено в метафизите). Това най-често засяга близкия край на тибията или раменната кост или дисталния край на бедрената кост. Остеосарком има тенденция да засегне области около коляното в 60% от случаите, 15% около бедрената кост, 10% в рамото и 8% в челюстта. Туморът е твърд, неправилен, дължащо се на туморните шипове от калцифицирани кости, излъчващи под прав ъгъл. Тези ъгли образуват това, което е известно като "Codman триъгълник", който е характерен, но не диагностичен за остеосарком. Околните тъкани се инфилтрират.

Два елемента са важни за хистологичното изследване на тумора. По принцип характеристиката на остеосарком е наличието на остеоид в лезията, дори и на места, отдалечени от костите (например бял дроб). Въпреки че образуването на остеоид обикновено е очевидно, от време на време може да се наложи да се изисква електронна микроскопия, за да се разкрие този процес. Стромалните клетки могат да бъдат с форма на вретено и атипични, с неправилно оформени ядра.

Микроскопски характерната особеност на остеосарком е наличието на остеоид (костно образуване) в тумора. Туморни клетки са много плеоморфни (анапластични), някои са гигантски, много атипична митоза. Тези клетки произвеждат остеоиди (фигура 2), описващи неправилни трабекули (аморфни, еозинофилни/розови) с или без централен калцификационен (хемоаксининофилен/синкав, гранулиран) оток на тумора. Туморни клетки са включени в остеоидния матрикс. В зависимост от характеристиките на настоящите туморни клетки (независимо дали приличат на костни, хрущялни или фибробластни клетки), туморът може да бъде подкласифициран. Остеосаркомът може да проявява многоядрени гигантски клетки, подобни на остеокластите.

Класическият остеосарком (фигура 3) се наблюдава при млади хора на възраст между 10 и 30 години и се намира в метафизата на дългите кости, обикновено около колянната става или горната част на ръката. Този тумор се състои от злокачествени клетки, продуциращи остеоид или кост с калцификация. Често има области с хондропластична или фибробластна диференциация. По този начин при малки биопсии (не представителни) може да се направи неточна диагноза като хондросарком или фибросарком.
Добре диференциран вътрешно серумен остеосарком.

Телеангиектатичният остеосарком е относително нестандартен вариант на остеосарком, който може да се появи като аневризмална костна киста (доброкачествено състояние). Този тумор показва големи кисти, съдържащи кръв, с разширение на кората. Микроскопски се наблюдава класически високостепенни остеогенни саркоми в допълнение към кисти и многоядрени гигантски клетки. Понякога може да бъде трудно да се докаже остеоид.

Параостеалният остеосарком се намира на костната повърхност, обикновено дистално на бедрената кост и показва нисък клас на фибропластичен растеж с костно производство. Около 50% от тези тумори показват диференциация на хондроиди. В отделни случаи подлежащия кортекс и костния мозък може да се инфилтрират. В някои случаи могат да се появят и високостепенни компоненти, които след това се обозначават като дедиференцирани остеосаркоми. Те имат по-лоша прогноза в сравнение с обикновения тип. Цитогенетичното изследване може да демонстрира пръстеновидни хромозоми в този тип, което ги отделя от класическия остеосарком.