Клинична патология на илеус

Илеусът представлява оклузия или парализа на червата, предотвратяваща преминаването на чревното съдържимо, причинявайки тяхното натрупване в близост до мястото на блокиране. Въпреки че точната патогенеза на илеуса остава мултифакторна и сложна, клиничната картина изглежда е вследствие на преходно нарушеното движение на чревното съдържимо. Сложното взаимодействие между функциите на вегетативната и централна нервна система, както и местните и регионалните вещества, може да промени равновесието на червата, което води до дезорганизирана електрическа активност и парализа на чревните сегменти. Тази липса на координирано пропулсивно действие води до натрупване на газ и течности в червата.

Намалената пропулсивна способност може като цяло да се класифицира като причинена или от обструкция на червата - механичен илеус, или от чревна атония или парализа - паралитичен илеус. Въпреки това, се появяват случаи със симптоми и признаци на обструкция на червата, но с липса на механична обструкция, главно при остра псевдообструкция на дебелото черво, синдром на Ogilvie. Обструкцията на червата обикновено е механична обструкция на стомашно-чревния тракт.

Механичният илеус е често усложнение след предишна операция. Възможните причини включват:

• Външна компресия (сраствания, херния)
• Промени в стената на червата (тумор, възпаление/инфекция)
• Запушване на лумена (копростаза, инвагинация)

Преминаването на чревното съдържание може да бъде блокирано или частично (субилеус, непълен илеус), или напълно (пълен илеус). Механичният илеус засяга тънкото черво по-често от дебелото черво, в съотношение 4:1. Илеусът на тънкото черво обикновено се дължи на сраствания от предишна операция (65%) или херния (15%), докато илеусът на дебелото черво обикновено се дължи на рак (70%) или на сраствания и стенози след рецидивиращ дивертикулит (до 10%). По-редки причини за илеус на дебелото черво включват волвулус на сигмата и херния.

Клиничните прояви на илеуса и степента на тяхната тежест в голяма степен зависят от мястото на блокиране. По този начин, честите прояви на илеус на тънкото черво включват гадене и повръщане, спазми, подуване на корема и задържане на изпражненията. Колкото по-проксимално се намира патологичният процес, толкова по-бързо пациентът става симптоматичен, като се появява повръщане на несмляна храна. За разлика от илеус на тънкото черво, който обикновено започва остро с тежки симптоми, илеусът на дебелото черво често започва с леки симптоми. Основните му прояви са подуване на корема, спазми и задържане на изпражнения.

Постоперативният илеус е често усложнение след коремна операция. Състоянието се определя като временно прекратяване на координираната перисталтика на червата след операцията, ограничавайки преминаването на съдържанието на червата и принуждавайки пациента да не понася оралния прием на течности или твърда храна. По принцип това е обратимо смущение.

Патофизиологията на постоперативния илеус е многофакторна. Важен фактор е активирането чрез хирургична травма на макрофагите, пребиваващи в tunica muscularis externa на стената на червата. Тези клетки освобождават цитокини, които индуцират активирането на допълнителни провъзпалителни клетки и тяхната миграция към мястото на нараняване. След това се освобождават други антиперисталтични цитокини (включително интерлевкин-6 и TNF-алфа), заедно с невропептиди и азотен оксид. Настъпва пълната клинична картина на следоперативния илеус с възпаление на външната част на гастроинтестиналния тракт.

Парализата на червата често се нарича паралитичен илеус, при който не е необходимо да е пълна чревната парализа, но тя трябва да бъде достатъчна, за да блокира преминаването на храната през червата и да доведе до запушване на червата. Паралитичният илеус е често срещан страничен ефект при някои видове хирургични операции, често наричан постоперативен илеус. Той може да бъде резултат и от някои лекарства и от различни наранявания и заболявания, като остър панкреатит. Паралитичният илеус причинява запек и подуване на корема.

Временната парализа на част от червата се появява обикновено след абдоминална хирургия. Тъй като съдържанието на червата в тази част не може да се движи напред, храната или напитката трябва да се избягват, докато не се чуе перисталтичен звук чрез аускултация (използване на стетоскоп) на областта, където се намира тази част. Чревна атония или парализа може да бъде причинена от инхибиторни неврални рефлекси, възпаление или друго участие на неврохуморални пептиди.

Рискови фактори за поява на илеус могат да бъдат:

• стомашно-чревна операция или други процедури
• електролитен дисбаланс
• диабетна кетоацидоза и други причини за метаболитна ацидоза
• хипотиреоидизъм
• захарен диабет
• лекарства (опиоиди или антимускаринови средства)
• перитонит
• наранявания на гръбначния мозък, тези с нараняване над 5-ти гръден прешлен
• остра интермитираща порфирия

Макроскопски при всички форми на механичен илеус приводящата към мястото на механичното препятствие част от червото е силно раздута, изпълнена с фекалии. Странгулираната част е също раздута, тъмночервена и впоследствие хеморагично инфарцирана. Тя е силно къслива, изпълнена с кръв и течно чревно съдържимо. В коремната кухина има кръвенисто-гноен ексудат. По серозата на червата се виждат фибринозно-гнойни или гнойни налепи (фигура 1).

При паралитичен илеус червата, особено при перитонит, са силно раздути. Съдържимото им е течно. Стената е къслива. В коремната кухина, в зависимост от вида на перитонита, има гноен, гнойно-хеморагичен, фибринозен, фибринозно-гноен ексудат, а по чревните бримки и париеталния перитонеум - съответно налепи.

Хеморагичното инфарциране на червото при различните форми на механичен илеус също завършва с развитие на перитонит, поради което към механичната чревна непроходимост се прибавя и паралитична компонента.