Инфекции, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране МКБ T80.2

Всички свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране процедури изискват използването на асептична техника, спазване на предпазни мерки и стерилни продукти. Стерилни ръкавици и максимални стерилни бариерни предпазни мерки трябва да се използват при извършване на инфузионни процедури като например поставяне на централно венозно устройство за достъп.

Инфекции, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, се характеризират с преобладаване на ексудативни и алтеративни процеси. Най-честите причинители включват: стрептококи, стафилококи, гонококи и др.

След попадането им в тъканите на организма следва т.нар. период на адаптация (бактериално замърсяване). В зависимост от патогенността, вирулентността, количеството бактерии, локалните особености и общото здравословно състояние на организма инфекцията се потиска или продължава своето развитие в следващите фази на инфекциозния процес.

След проникване на патогените в организма, те биват посрещнати от неутрофилните левкоцити. От разрушените патогени и левкоцити се отделят биологично активни вещества - хистамин, серотонин, хепарин и брадикинин. В по-късните фази се включват и лимфокинини от Т- и В-лимфоцитите. Биологично активните продукти предизвикват вазодилатация на съдовете, хиперемия, тъканна хипоксия и ацидоза.

Към огнището мигрират голямо количество микро- и макрофаги, които започват усилена фагоцитоза. През съдовете преминава плазма, която инфилтрира тъканите - получава се оток. Излезлият заедно с плазмата фибриноген се превръща във фибрин, който кръвоносните и лимфните съдове в засегнатото място, блокира разпространението на патогените в други органи и системи.

Клинично локалната инфекция, свързана с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, се характеризира с:

• подуване, което се дължи на възпалителния оток в огнището на поражение
• зачервяване на кожата вследствие на вазодилатация, хиперемия и катаболитни процеси
• повишена локална температура - затопляне вследствие на вазодилатация, повишена обмяна на вещества, разпад на клетки (бактериални, кръвни) с отделяне на голямо количество топлинна енергия
• болка - киселите продукти, ацидозата на тъканите, увеличеното налягане от развиващия се оток дразнят и притискат намиращите се там болкови рецептори, които по аферентен път достигат централната нервна система и се трансформират в болеви усещания
• нарушена функция - незадължителен симптом на възпалението, по-силно изявен в местата с голяма функционална подвижност - стави, шия

В случаите, когато локалните защитни реакции надделеят, се наблюдават обратните процеси. Мирко- и макрофагите активно фагоцитират микробите и техните разрушени частици. Част от тях загиват, други се превръщат във фибробласти. Блокиращият циркулацията фибрин под влияние на фибринолизина се разгражда и деблокира кръвоносните съдове. Намиращата се там течност (едем) се разнася и отокът намалява.

По опушените капиляри нахлува свежа кръв, богата на кислород и защитни хуморални елементи, които ускоряват процеса на оздравяване и ликвидиране на микробната инвазия. Изчезва тъканната хипоксия и ацидоза. Когато в огнището на възпалението има структурни дефекти, организмът чрез процесите на пролиферация, особено интензивни след ликвидиране на микробната инфекция, възстановява по пътя на репарация и по-рядко регенерация получения дефект.

Ако микроорганизмите преодолеят защитните сили на организма, инфекцията продължава своето развитие, причинявайки системна реакция на организма срещу постъпилите бактерии в кръвообращението. Организмът отговаря на инвазията с местни и общи клинични прояви: повишаване на температурата, учестяване на пулса, отпадналост и др.

Сепсис, свързан с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, представлява нахлуване в кръвообращението на голямо количество силно вирулентни патогени, които оказват потискащо действие върху хуморалните и клетъчните защитни механизми чрез бързо и непрекъснато размножаване в първичното огнище и малките кръвоносни съдове или чрез образуване на вторични метастатични огнища, резервоар за ново нахлуване в кръвообращението. Големите кръвоносни съдове служат само за пренасяне на инфекциозния токсичен материал, но не са добра среда за размножаване и развитие на бактериите.

Общата инфекция може да бъде усложнение (продължение) на една обща реакция спрямо локалния инфекциозен процес, но в определени случаи тя може да се развие мълниеносно без предхождаща локална или системна реакция на организма. Описаните процеси най-общо могат да протекат по няколко начина:

• локален възпалителен процес → липсва обща реакция
• локален възпалителен процес → обща реакция на организма → оздравяване
• локален възпалителен процес → обща реакция на организма → сепсис → оздравяване или екзитус
• локален възпалителен процес → липсва обща реакция на организма → мълниеносен сепсис → най-често екзитус

Сепсис може да се развие както от микроби, така и от техните токсини. Бактериалната флора се характеризира с изключително разнообразие, но най-често причинители на сепсиса са стафилококите и стрептококите. Според проучване в последните години стафилококовата инфекция заема първо място в етиологията на сепсиса - над 60 %, докато стрептококовата инфекция е около 25 % от случаите. От останалите патогени внимание заслужават колибактериите, протеусът и пиоцианеусът. По-редки са случаите на развитие на сепсис от менингококи (менингококов сепсис), пневмококи (пневмококов сепсис) и гонококи (гонококов сепсис).

Развитието на сепсиса зависи от три основни фактора. Микробиологичният фактор се обуславя от няколко особености:

• вид на бактериите - стафилококът притежава свойство да превръща водноразтворимия фибрин във воднонеразтворим, образува метастази в паренхимните органи в 95 % от случаите; колибактериите действат повече токсично и рядко образуват метастатични гнойни огнища; стрептококът има доказани фибринолитични свойства, поради което не образува метастатични огнища
• патогенност на причинителя - микроорганизмите биват патогенни, условно патогенни и апатогенни; за сепсиса значение имат патогенните и условно патогенните
• вирулентност - силно вирулентните бактерии се размножават бързо след попадането им в организма, а за по-слабо вирулентните е необходимо време (инкубационен период) за приспособяването към средата с цел оцеляване и по-късно размножаване
• количество бактерии - има пряко отношение както към патогенезата, така и към развиващата се клинична картина

Вторият фактор е огнището на инфекцията и се определя от тежестта на местния процес - не всяко локално възпалително състояние води до сепсис, вероятността той да се развие се увеличава с тежестта на локалния възпалителен процес.

Третият фактор представлява общите защитни механизми на организма, от състоянието на които зависи дали ще се развие сепсис или ще настъпи оздравяване. Те зависят от:

• възрастта - деца до 3 години са с процес на изработване на защитни механизми, при възрастни над 70 години се наблюдава обратен процес - потискане на защитните механизми
• състояние на здраве или болест - преболедувалите различни заболявания или в момента прекарващи такива - изгаряния, шок, авитаминози, ендокринни заболявания, СПИН и т.н., е много по-вероятно да развият сепсис, отколкото здрави хора; известно е, че повечето болни от левкемии и особено със СПИН загиват от генерализирани общи инфекции

Ранният инфекциозен стадий се характеризира с най-голямо действие в защитните реакции на левкоцитите, моноцитите, които с помощта на опсонините и серумните бактерицидните способности извършват фагоцитоза на инвазиралите патогени в кръвообращението. По-късно участие вземат Т - и В-лимфоцитите. От Т-лимфоцитите едни се оформят като убийци, други - като помощници, подпомагащи В-лимфоцитите при образуването на плазматичните клетки, които изработват антитела за съответните патогени. Решаващо значение за защитата на организма имат и различните видове имуноглобулини на плазмата, които са насочени към съответния микробен антиген.

Наличието само на един фактор трудно би причинило развитието на сепсис, докато съчетанието на няколко фактора или няколко условия създават предпоставка за развитието на сепсис, който поради потискане на имунната система не създава имунитет и няма типична характеристика.

Патологоанатомичните промени биват:

1. Локални изменения се намират в мястото на навлизане на инфекцията и се характеризират с разнообразни възпалителни промени - алтеративни, ексудативни, пролиферативни, тромбофлебити, лимфангити.
2. Общи промени в засегнатите органи могат да включват:

• жълтеница с кръвоизливи в кухините, покрити със сероза
• увеличение на слезката, натрупване на голямо количество бели кръвни клетки, хемолизирани еритроцити, некробиотични изменения в капсулата
• увеличение на лимфните възли и фоликули
• в белите дробове - бронхопневмонии с хеморагичен характер
• в сърдечния мускул - мастна или зърнеста дистрофия, понякога със серозен или огнищен миокардит, в кръвоносните съдове се срещат васкулити
• в черния дроб и бъбреците се наблюдават дистрофични изменения - септичен хепатит и нефрит с некроза на паренхима
• изменения в нервната система под формата на едем, серозен менингит и огнищен енцефалит

Типично за сепсиса е развитието на хепатоспленомегалия, появата на жълтеница, която е по-често при Грам-отрицателни бактерии и по-рядко при Грам-положителни бактерии. Наличието на гнойни метастатични огнища в паренхимите органи означава преход от септицемия към септикопиемия. Септичните абсцеси в белите дробове имат характерна рентгенова картина: множество неголеми възпалителни огнища с тънка стена или без такава.

При стафилококовите инфекции промените са значително по-изявени, абсцесите са по-големи, обикновено се сливат и преминават в гангрена. Гнойните метастази в черния дроб, сърцето и бъбреците в по-голямата си част могат да бъдат идентифицирани и доказани с помощта на ехографски метод и компютърна аксиална томография. Патоанатомично често се откриват капилярни хеморагии в подкожието и паренхимите органи, хемолиза на еритроцитите.

Прието да се разграничават обща гнойна инфекция без местатази - септицемия, и обща гнойна инфекция с метастази - септикопиемия.

Септицемия, свързана с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, възниква, когато патогените постъпват в кръвния поток от мястото на локално възпаление, като защитните сили на кръвта унищожават една част, а друга се загнездва в капилярите с малка скорост на движение на кръвта. Стрептококите са най-честият причинител. Те образуват стрептокиназа, която предотвратява превръщането на фибриногена във воднонеразтворим фибрин. По-редки причинители са колибактериите, протеусът и стафилококите.

Клиничната картина се характеризира с повишена температура - до 39-40ºС, която през денонощието има леки колебания - до 1-2ºС. Температурата остава постоянно висока и пациентите имат усещането, че "изгарят". Сърдечната и дихателната честота са силно учестени, сърдечната дейност е ускорена. В крайния етап на заболяването, преди настъпването на екзитус, температурата рязко се понижава, а сърдечната и дихателна честота продължават да се ускоряват. Пресичането на температурната крива с кривата на сърдечната дейност е известно като кръст или ножица на смъртта.

Общото състояние рязко се влошава и се характеризира с отпадналост, адинамия, безпокойство и често делири. Кожата е гореща, суха, нерядко със скарлатиноподобни обриви в резултат на високата температура. Дължи се на увеличената проницаемост на капилярите, през които свободно преминават патогени, хемолизирани кръвни елементи, които формират подкожни кръвоизливи. С влошаване на системните прояви признаците на локалния възпалителен процес отслабват.

Слезката се опипва увеличена и болезнена. Черният дроб често е увеличен, а кожата е със слабо изразен иктер. Нелекуваният или неправилно лекуван сепсис най-често завършва с екзитус.

При септикопиемия, свързана с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, от локалното първично заразяване след пробив на защитните сили патогените достигат капилярната мрежа на паренхимните органи, където евентуално намират благоприятни условия за размножение и развитие. Инфектирани тромби могат да се откъснат и под формата на емболи да се пренесат с кръвта в паренхимните органи - бели дробове, черен дроб, слезка и др.

Поради възможността си за бързо превръщане на фибриногена във фибрин благодарение на ензима стафилокоагулаза стафилококите образуват микроскопични емболи от фибрин, бактерии, тромбоцити и дават началото на малки гнойни огнища, увеличавайки впоследствие размерите си (вторични метастатични огнища). Местата, където обикновено те се задържат, се характеризират с много добре развита капилярна мрежа и малка скорост на кръвния поток: черен дроб, бели дробове, мозък, метафизите на дългите тръбести кости. Предпочитанията им са към т.нар. слаби места (locus minoris resistentiae), последица от травми или прекаран болестен процес с намалени местни защитни сили.

Клиничната картина на септикопиемията не се различава принципно от тази на септицемията с някои изключения. Температурата при гнойна инфекция с метастази също е висока, може да достигне 40-41ºС с резки ремисии от 3-4ºС, докато при септицемията ремисиите са от 1-2ºС. Рязкото покачване и спадане на температурата с последващо разтрисане е резултат от инвазията на патогените от гнойните метастатични огнища в кръвта, където биват масово унищожавани от клетъчно-хуморалните защитни механизми с последваща пирогенна реакция и затихване на явленията до следващото масово постъпване с кръвообращението.

Колкото повече са метастатичните огнища и по-голяма вирулентността, толкова и развиващите се реакции (симптоми) са по-силно и драматично изявени - остра форма на септикопиемия. Клиничната картина на подостро протичащите и хроничните форми на сепсиса (хрониосепсис) се характеризират с единични малки метастатични огнища със слаба вирулентност.

И при двете форми - септикоцемия и септикопиемия, се наблюдават промени в черния дроб - от разградения хемоглобин се образуват големи количества хемобилирубин, който не може да бъде преработен от увредените чернодробни клетки в т.нар. водноразтворим холебилирубин. Тежкото интоксикационно състояние понижава потенциала за образуване на глюкоронилтрасфераза - ензим, необходим за преобразуването на хемобилирубина в холебилирубин, в резултат на което иктерът се засилва, черният дроб се уголемява.

Тежки промени възникват в хемопоетичната и кръвосъсирващата система. В разгара на заболяването нивото на левкоцитите рязко се увеличава, което е знак на запазени защитни механизми и дразнене на костния мозък от разпада на токсичните бактериални продукти. Рязкото намаляване на броя на левкоцитите, както и установяването на голям брой млади незрели бели кръвни клетки в периферната кръв и костния мозък са лош прогностичен знак, сигнализиращ за изтощаване на защитните механизми.

Измененията в кръвосъсирващата система се проявяват с: хиперкоагулация; дисеминирано вътресъдово кръвосъсирване (ДИК синдром) и разходна коагулопатия. Хиперкоагупацията е особено изразена при септикопиемията, предизвикана от стафилококи. Отделената от тях стафилокоагулаза подпомага образуването на тромби и емболии в капилярната мрежа на паренхимните органи и дава началото на гнойните метастатични огнища. С развитие на заболяването хиперкоагулацията се усилва.

В отговор и като противодействие се активират противосъсирващите фактори. При септицемията противосъсирващите фактори са по-изявени: повишено е нивото на разпадните продукти на фибрина и фибриногена, за което свидетелства и повишената фибринолитична активност на серума и хепарина и удължаване на протромбиновото време. При септикопиемията активността на противосъсирващите фактори е значително по-слабо изразена, което се обяснява със засилена коагулопатия и осъществяването на равновесие между двата процеса.

Дисеминираното вътресъдово кръвосъсирване и разходната коагулопатия са феномени, наблюдавани при септичен бактериален шок. Развиват се като усложнение на сепсиса, причинен от Грам-отрицателни бактерии, отделящи предимно ендотоксини. Най-честите причинители са колибактериите, протеусът, пиоцианеусът, клебсиелата и др.

Причините за ДИК синдрома и разходната коагулопатия не са напълно изяснение. В основата им лежи генерализираната тежка токсемия, която води до парализиране на капилярната мрежа със застои на кръвта в периферията, в резултат на което формените елементи започват да се групират (образуват тромби). Благоприятстващи условия са намалената скорост на кръвния поток, повишената коагулация, поддържана от коагулазата, отделена от патогенния причинител.

Повишената коагулопатия, увеличеният вискозитет на кръвта, усилената агрегация на формените елементи на кръвта при разширените капиляри и застоя в тях благоприятстват да се засили процесът на вътресъдово съсирване (ДИК синдром). В отговор на ДИК синдрома за предпазване от съсирване на цялата кръв вторично се включват процесите на фибронолиза. Усиленото вътресъдово кръвосъсирване води до преразход на тромбопластичните фактори, участващи в първата фаза на съсирването, намалява количеството на фибриногена и протромбина.

Усиленият разход и намаленото производство на кръвосъсирващите фактори в черния дроб от развиващия се септичен процес водят до преразходна коагулопатия, последвана от дифузни кръвоизливи (хематемеза, мелена, епистаксис, хемоптое, метрорагии). Повишената хемолиза, потиснатата хемопоеза от развиващата се септична реакция и кръвоизливите оформят рязко изразен анемичен синдром със силно повишаване на СУЕ до трицифрени стойности.

Симптомите на сепсис често са неспецифични и включват температура, втрисане, умора, неразположение, гадене, повръщане, затруднено дишане, безпокойство или обърканост. Тези симптоми не са патогномонични за септичния синдром. Особено важни опорни характеристики при поставяне на диагнозата имат:

• утежняване на локалния възпалителен процес
• поява на висока температура - до 40-41ºС
• прогресиращо влошаване на общото състояние
• декомпесаторни прояви в жизненоважни органи (ускорена сърдечна дейност, остра дихателна и бъбречна недостатъчност)
• увеличени черен дроб и слезка с поява на жълтеница
• положителен резултат от посявката на кръвта (хемокултура)

Установени са според тежесста си три етапа на сепсис, влизащ в групата на инфекции, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране:

1. Сепсис - инфекцията достига кръвообращението и причинява възпаление в организма.
2. Тежък сепсис - инфекцията нарушава притока на кръв към мозъка или бъбреците, което води до органна недостатъчност. Кръвни съсиреци предизвика гангрена (тъканна смърт) на ръцете, краката, пръстите на ръцете и краката.
3. Септичен шок - значителен спад на кръвното налягане. Това може да доведе до дихателна недостатъчност, сърдечна криза или органна недостатъчност и смърт.

Сепсисът в процеса на пълно разгръщане на клиничните си изяви може да доведе до редица тежки усложнения като:

• бронхопневмония, септична пневмония, гангрени, абсцеси и остра дихателна недостатъчност
• ендо- и миокардите със сърдечна декомпресия
• кръвотечения с тежък анемичен синдром
• тромбоемболии на крайниците и във вътрешните органи
• нарушения на централната нервна система
• пиелонефрити с развитие на синдрома на остра бъбречна недостатъчност - олигурия, анурия, уремия

Клиничната картина, патоанатомичните изменения и получените усложнения зависят от вида и групата на причинителя. Според причинителя се различават следните видове сепсис:

• Стрептококов сепсис - причинява се от стрептококи. Клинично протича като: мълниеносен сепсис, септикопиемия с метастази; остър ендокардит с гнойни метастази; генерализирани метастази във всички органи.
• Пневмококов сепсис - причинител е Diplococcus pneumoniae. Няма специфичен токсин. Е тъканите навлиза и се размножава много бързо.
• Стафилококов сепсис - причинители са St. aureus, St. albus и St. epidermalis. Клинично протича като: мълниеносно с генерализирани метастази в органите и повсеместно разпространение на токсините в тъканите; остра форма с бавно протичане, разпространени метастази; подостра форма с образуване на многобройни метастази; остър и подостър ендокардит с гнойни метастази в мозъка, белите дробове, костите и ставите.
• Менингококов сепсис - основен причинител е Neisseria meningitidis. Образува токсини, които бързо инвазират тъканите. Клиничната картина се проявява с: бактериемия с метастази в обвивките на мозъка (остро протичане); остър сепсис с или без менингит; подостри форми с или без ендокардит.
• Гонококов сепсис
• Коли-сепсис - причинители са E. coli, Paracoli, Aerobacter. Клинично протича като: мълниеносна форма на фона на развиващ се септичен шок; остра форма без шок.
• Протеус-сепсис - предизвиква се от Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, които образуват силно токсични продукти.
• Pseudomonas aeruginosa сепсис - причинителят образува ендотоксини. Клинично протича като: мълниеносна форма с признаци на ендотоксичен шок; кървава диария, агранулоцитоза и тромбоцитопения; остър сепсис с бедно изявена симптоматика.
• Кандида-сепсис - причинителят е Candida albicans. Много често попада по екзогенен път в организма на болния с понижени защитни сили при интравенозни апликации. Причинява генерализирани метастази с много органи.

Основен момент при лечението на сепсиса е бактериалната посявка - антибиограма, за уточняване на вида и чувствителността на причинителя към антибиотичното лечение. Медикаментозното лечение се провежда задължително. Антибиотичното лечение започва веднага с широкоспектърен антибиотик, който може да се замени или продължи след резултата от антибиограмата. Използва се комбинация от два или три антибиотика за постигане на максимален ефект и потискане на бактериалната флора.

Тъй като сепсисът осъществява пробив и тежко разстройство в имунната защитна система на организма, се прилага имунотерапия - левкоцитна маса, имуноглобулини, имунна плазма и др. В тежките случаи на сепсис, протичащи с клинична картина на ендотоксичен септичен шок, е показана хормонотерапията - използване на кортизонови препарати.

За поддържане и корекция на функцията на жизненоважните органи по време на сепсис се провеждат редица лечебни мероприятия за: поддържане на нормалното ниво на кръвното налягане, коригиране на електролитното и алкално-киселинното състояние, корекция на нарушенията в кръвосъсирващата система, детоксикация, поддържане на сърдечната и дихателната дейност, поддържана на диурезата и др.

Септичен шок, свързан с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, е резултат от тежка инфекция и сепсис. Той може да доведе до полиорганна недостатъчност и смърт. Неговите най-чести жертви са деца, имунокомпрометирани индивиди и хора в напреднала възраст, тъй като имунната им система не може да се справи с инфекцията толкова ефективно, колкото тази на здрави възрастни. Смъртността от септичен шок е приблизително 25-50 %. Повечето случаи на септичен шок (приблизително 70%) са причинени от производство на ендотоксини от Грам-отрицателни бактерии.

Ендотоксините представляват бактериални мембранни липополизахариди, състоящи се от токсична мастна киселина. Аналогични молекули в стените на Грам-положителните бактерии и гъбички също могат да предизвикат септичен шок. Свободният липополизахарид (ендотоксинът) се свързва с циркулиращия липополизахариден свързващ протеин, след което образуваният комплекс се свързва към специфичния рецептор на моноцитите, макрофагите и неутрофилите.

Това води до значително активиране на мононуклеарни клетки и производство на мощни ефекторни цитокини като IL-1 и TNF-α. Тези цитокини действат върху ендотелните клетки и имат различни ефекти, включително намален синтез на антикоагулационни фактори.

При високи нива на ендотоксини синдромът на септичния шок се характеризира с: намален миокарден контрактилитет, системна вазодилатация (хипотония), широко разпространено ендотелно увреждане и активиране, причинявайки системна левкоцитната адхезия и дифузно алвеоларно капилярно увреждане на белия дроб, което завършва с дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК синдром).

Хипоперфузията, резултат от комбинираното въздействие на системната вазодилатация, ендотелното увреждане и ДИК синдрома, предизвиква полиорганна недостатъчност. Освен при бързо овладяване на подлежащата инфекция, пациентът обикновено умира.

Симптомите на септичен шок, включващ се към инфекции, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, могат да включват:

• студени и бледи крайници
• много висока или много ниска телесна температура
• замаяност
• ниско кръвно налягане
• намалена или липсваща диуреза
• сърцебиене / учестен пулс
• увеличена дихателна честота
• променен психичен статус - безпокойство, възбуда, сънливост или обърканост
• недостиг на въздух
• кожен обрив или промяна в цвета на кожата

Септичният шок има висока смъртност. Смъртността зависи от възрастта на пациента и здравословното му състояние, причината за инфекцията, колко органи са с дисфункция, колко бързо и агресивно се стартира медицинската терапия.

Характерни за предаване чрез транфузия са инфекциите, които могат да възникнат чрез заразяване с:

• хепатит В вирус (1 на 350 000 души)
• хепатит С вирус (1 на 1,8 милиона души)
• човешки Т-лимфотропен вирус (1 на 2 милиона души)
• човешки имунодефицитен вирус (1 на 2,3 милиона души)
• малария (рядко)
• бабезиоза (рядко)
• пандемичен грип (рядко)
• човешки херпесен вирус (рядко)
• Кройцфелд-Якобс (рядко)
• сифилис
• цитомегаловирус
• токсоплазмоза
• бруцелоза