Кардиогенен шок МКБ R57.0

Кардиогенният шок е животозастрашаващо състояние, при което сърцето не може да изпомпва достатъчно кръв, за да задоволи кислородните и метаболитни нужди на организма. Предизвиква се от остро и силно снижаване на сърдечния минутен обем с тежка хиперфузия на тъканите, водеща до клетъчна дистрофия, метаболитни, респираторни и други нарушения.

Важни за кардиогенния шок са следните хемодинамични параметри:

• Силно намален минутен обем - сърдечен индекс под 1,8 l/min/m²
• Понижено артериално налягане - систолно по-малко от 80 mm Hg, средно по-малко от 60 mm Hg, диастолно по-малко от 50 mm Hg.
• Сърдечна честота по-голяма от 100/min.
• Повишено централно венозно налягане по-голямо от 10 mm Hg
• Повишено периферно-съдово съпротивление.
• Повишено теледиастолно налягане в лявата камера, средното налягане в лявото предъсърдие, средното налягане в белодробната венозна система над 20 - 25 mm Hg. При тези случаи има съчетание на нискодебитна остра сърдечна недостатъчност с остра застойна (кардиална астма, белодробен оток).

Патофизиология

Кардиогенният шок се характеризира с неадекватна перфузия на тъканите поради сърдечна дисфункция и често се причинява от остър миокарден инфаркт.
Исхемията на миокарда причинява нарушение както на систоличната, така и на диастоличната функция на лявата камера, което води до силно намаляване на контрактилитета на миокарда. Това от своя страна води до порочен кръг с намален сърдечен дебит и ниско кръвно налягане, поддържащо по-нататъшна коронарна исхемия и нарушение на контрактилитета. Следват няколко физиологични компенсаторни механизма. Те включват:

• Активирането на симпатиковата система, водещо до периферна вазоконстрикция, което може да подобри коронарната перфузия, но увеличава следнатоварването.
• Тахикардия, която увеличава миокардната нужда от кислород и впоследствие влошава миокардната исхемия.

Впоследствие се получава патологична вазодилатация, която се получава от освобождаването на мощни системни възпалителни фактори като IL-1, TNFa, IL-6. Отделят се още високи нива на азотен оксид и пероксинитрит, които също допринасят за патологичната вазодилатация и са кардиотоксични.
Освен ако не бъде прекъснат от адекватни мерки за лечение, този самоподдържащ се цикъл води до глобална хипоперфузия и невъзможност за ефективно задоволяване на метаболитните нужди на тъканите, прогресирайки до полиорганна недостатъчност и в крайна сметка смърт.

Рискови фактори

• Възраст
• Сърдечна недостатъчност
• Исхемична болест на сърцето
• Диабет
• Артериална хипертония

Причини

Най-честите причини за кардиогенен шок включват:

• Остър миокардна исхемия - Представлява състояние, при което е намалена способността на сърдечния мускул да изпомпва кръв. Внезапното, тежко запушване на една от коронарните артерии може да доведе до инфаркт. Миокардната исхемия може да причини също сериозни нарушения на сърдечния ритъм.
• Разкъсване на папиларен мускул - Руптурата на папиларен мускул е рядко и потенциално фатално усложнение, често след инфаркт на миокарда или вторично на инфекциозен ендокардит. Острата руптура често води до тежка регургитация на митралната клапа и последващ остър животозастрашаващ кардиогенен шок и белодробен оток.
• Аортна стеноза - Възниква, когато аортната клапа се стеснява. Тя не се отваря напълно, което блокира притока на кръв от сърцето към аортата, следователно и към останалата част на тялото.
• Исхемична и неисхемична кардиомиопатия - Кардиомиопатията е заболяване на сърдечния мускул, което затруднява сърцето да изпомпва кръв. Това може да доведе до сърдечна недостатъчност.
• Белодробна емболия - Запушване на артерия в белите дробове от ембол, който се е откъснал от тромб, намиращ се в друга част на тялото. Най-често от долните крайници.
• Аортна дисекация - Възниква, когато нараняване на най-вътрешния слой на аортата позволява на кръвта да тече между слоевете на аортната стена. В резултат на това те се разделят.
• Други - Към други причини се включват кардиотоксични лекарства (доксорубицин), предозиране с лекарства (бета-блокери), метаболитни нарушения като ацидоза.

Симптоми

Характеристиката на пациенти с кардиогенен шок включва:

• Студена и цианотична кожа
• Тахикардия
• Хипотония
• Олигурия
• Тахипнея
• Диспнея
• Променен психически статус

Диагноза

Поставянето на диагнозата се основава на проявите на основното заболяване. Необходимо е да се извърши подробен физикален преглед и допълнителни инструментални изследвания. Ключовете за постигане на добър резултат са навременната диагноза и лечение.

Шокът е налице, ако се наблюдават часова диуреза под 30 мл, систолично артериално налягане под 80 mm Hg и диастолично под 50 mm Hg, синусова тахикардия над 100 удара/мин. Диагнозата кардиогенен шок се приема в случаите, които пониженият сърдечен дебит и отклоненията на другите хемодинамични величини останат без съществена промяна след корекция на съществуваща хиповолемия, след овладяване на ритъмните и проводни нарушения, премахване на прекордиалната болка и след като се изключи евентуално предозиране на аналгетични, седативни средства, на вазодилататори и бета-блокери. При тези случаи има хипотония, без другите белези на шок и след корекцията им кръвното налягане се покачва, болните се подобряват.

В допълнение към физикалния преглед, поставянето на диагноза кардиогенен шок може да включва:
Лабораторни изследвания - Към тях се включват изследване на електролити, креатинин, лактат, тропонин. Може да се изследват чернодробната функция и артериални кръвни газове.

• Електрокардиография (ЕКГ) - Острата миокардна исхемия се диагностицира въз основа на наличието на елевация или депресия на ST-сегмента, както и допълнителни Q вълни. Инверсията на Т-вълната, макар и по-рядко срещана находка, може да се наблюдава при хора с миокардна исхемия.
• Ехокардиография - Трябва да се извърши рано, за да се установи причината за кардиогенен шок. Ехокардиографията предоставя информация за систолната и диастолната дисфункция. Находките от ехокардиографията може да подпомогнат бързата диагностика на механични причини за шока, като дефект на вентрикуларната преграда, тампонада на перикарда, руптура на папиларен мускул, причиняващи остра миокардна регургитация.
• Рентгенография на гръден кош - Находките от рентгенографията на гърдите са полезни за изключване на други причини за шок или болка в гърдите. Наличието на разширен медиастинум може да означава аортна дисекация.
• Коронарна ангиография - Необходима е, за да помогне за оценка на анатомията на коронарните артерии, както и за необходимостта от спешна реваскулизация.

Лечение

Кардиогенният шок е спешен случай, включващ остра хемодинамична нестабилност, който налага незабавна реанимационна терапия, преди шокът необратимо да увреди жизненоважни органи. Необходимо е бързото започване на фармакологична терапия за поддържане на кръвното налягане и сърдечния обем.

Ранното възстановяване на коронарния кръвен поток (т.е. ранна реваскуларизация) е най-важната намеса при кардиогенен шок. Съществено значение има също корекцията на електролитните и киселинно-алкални аномалии, като хипокалиемия, хипомагнезиемия и ацидоза.

Изображения: freepik.com