Шок, некласифициран другаде МКБ R57

Какво представлява

Шокът е животозастрашаващо състояние, което е проява на циркулаторна недостатъчност. Това води до клетъчна и тъканна хипоксия, водеща до клетъчна смърт и дисфункция на жизненоважни органи. Ефектите от шока са обратими в ранните етапи. Забавянето на диагнозата и/или навременното лечение може да доведе до необратими промени, включително полиорганна недостатъчност и смърт.

Класификация на шока

• Хиповолемичен - Това е най-често срещаният вид шок и се дължи на недостатъчен обем на микроциркулацията. Основната причина е загуба на течности. Може да бъде хеморагичен - от загуба на кръв.
• Кардиогенен шок - Този вид шок се причинява от неспособността на сърцето да извършва ефективно помпената си функция, т.е. намален контрактилитет. Това се дължи на увреждане на миокарда, най-често поради миокарден инфаркт. Други причини за кардиогенен шок включват аритмии, кардиомиопатия, застойна сърдечна недостатъчност и др.
• Дистрибутивен шок - Както при хиповолемичния има намален вътресъдов обем кръв. Тази форма на "относителна" хиповолемия е резултат на разширяване на кръвоносните съдове, което намалява системното съдово съпротивление. Примери за тази форма на шок са:

1. Септичен шок - Това е причинено от преобладаваща инфекция, водеща до вазодилатация, например от Грам-отрицателни бактерии като Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Причинители могат да бъдат и Грам-положителни коки, като пневмококи и стрептококи.
2. Анафилактичен шок - причинен от тежка анафилактична реакция към алерген, антиген, лекарство или чужд протеин, предизвикващ освобождаването на хистамин, причиняващо вазодилатация. Това води до хипотония и повишена капилярна пропускливост.
3. Неврогенен шок - Неврогенният шок е най-рядката форма на шок. Причинява се от травма на гръбначния мозък, което води до загуба на рефлекси. Без стимулиране от симпатиковата нервна система съдовите стени се отпускат неконтролируемо. Следователно намалява периферното съдово съпротивление.

Обструктивен шок - В тази ситуация имаме възпрепятстване на кръвния поток. Например поради сърдечна тампонада, констриктивен перикардит, пневмоторакс, аортна стеноза.

Наскоро е въведена пета форма на шок - ендокринен. Ендокринният шок, основан на ендокринни нарушения.

• Хипотиреоидизмът при критично болни пациенти намалява сърдечния дебит и може да доведе до хипотония и дихателна недостатъчност.
• Тиреотоксикозата може да предизвика обратима кардиомиопатия.

Патофизиология

Хипоксията на клетъчно ниво причинява редица физиологични и биохимични промени, водещи до ацидоза и намаляване на регионалния кръвен поток, което допълнително влошава тъканната хипоксия. При хиповолемичен, обструктивен и кардиогенен шок се наблюдава намаляване на сърдечния дебит и намален транспорт на кислород. При разпределителния шок има намалено периферно съдово съпротивление и абнормна екстракция на кислород. Като цяло шокът има следните три етапа:

• Компенсиран шок - Както подсказва името, този етап се характеризира с компенсаторни механизми за противодействие на намаляването на тъканната перфузия, включително тахикардия, периферна вазоконстрикция и промени в системното кръвно налягане.
• Шок, без компенсация - По време на този етп повечето от класическите признаци и симптоми на шок се появяват поради ранната дисфункция на органите. Компенсаторните механизми са недостатъчни.
• Дисфункция на крайните органи - Това е последният етап, водещ до необратима органна дисфункция, полиорганна недостатъчност и смърт.

Причини

Шокът се характеризира с намалено доставяне на кислород към тъканите или повишена консумация, което води до клетъчна и тъканна хипоксия. Шокът може да бъде крайната проява на редица състояния.

Шокът е животозастрашаващо състояние и трябва да се третира като такъв, независимо от основната причина.

Чести причини

Кардиогенен шок

• Аритмии - Синоатриален блок, атриоентрикуларен блок, вентрикуларна тахикардия.
• Механични - Хипертрофична кардиомиопатия, кардиомиопатии, инфаркт на миокарда, миокардит.

Обструктивен шок

• Сърдечна тампонада
• Констриктивен перикардит
• Травма
• Интраторакален тумор
• Пневмоторакс
• Аортна дисекация
• Белодробна емболия

Хиповолемичен шок

• Дехидратация
• Диария
• Обширни изгаряния
• Полиурия
• Повръщане
• Кръвоизлив
• Травма

Дистрибутивен шок

• Сепсис
• Анафилактична реакция
• Надбъбречна криза

Симптоми

Симптомите на шока могат да варират. Основните признаци за всички видове шок са хипотония, олигурия, объркване. Специфичните подвидове шок могат да имат допълнителни симптоми.

• Хиповолемичен шок - Това е най-често срещаният вид шок. Признаците и симптомите му включват: слаб пулс, съчетан с тахикардия; студена кожа; ускорено и повърхностно дишане; хипотермия; жажда и сухота в устата.
• Кардиогенен шок - Основните признаци на кардиогенния шок са; подути шийни вени, слаб или липсващ пулс, аритмии, pulsus paradoxus в случай на тампонада, хипотония, задух.
• Обструктивен шок - Много от признаците на обструктивния шок са подобни на кардиогенния, но лечението им се различава. Симптомите включват: аритмии, хипотония, студена кожа, олигурия.
• Дистрибутивен шок - Симптомите са: Телесна температура под 36° C или над 38° C, пулс над 90/мин, честота на дишане повече от 20/мин, левкоцитоза (L повече от 12 000/mm³) или левкопения (L по-малко от 4 000/mm³)

Диагноза

За поставянето на диагноза шок, некласифициран другаде е необходимо да се извърши физически преглед, който се подкрепя от лабораторни и образни изследвания.

По време на физикалния преглед трябва да се оцени ABC (airways, breathing,circulation) - дихателните пътища, дишането и циркулацията. Отделно могат да се наблюдават промени в психичното състояние, оплакване от намалено отделяне на урина.

Лабораторните изследвания могат да включват пълна кръвна картина (ПКК), изследване на чернодробни показатели, изследване на урина. Препоръчително е изследването на артериални кръвни газове, включително нивото на лактат, което има тенденция да бъде повишено при пациенти с шок.

Задължително трябва да се направи рентгенография на гръден кош и електрокардиограма. Като допълнителни диагностични методи могат да се използват:

• Компютърна томография
• Ехокардиография
• Ендоскопия

Лечение

Специфичното лечение зависи от вида на шока и причината, поради която е възникнал. To може да включва вливане на интравенозни течности, интубация и кръвопреливане, ако загубата на кръв е тежка.

Вазопресори могат да се използват, ако кръвното налягане не се подобри с течности. Най-често използваните са: норепинефрин, фенилефрин, допамин, добутамин. При анафилактичен шок често се прилагат и антихистамини.

При наличие на травма целта на лечението е да се спре кървенето, което в много случаи изисква хирургични интервенции.

Изображения: freepik.com