Напукана мамила (рагади) МКБ O92.1

› Въведение

› Какво представлява напукана мамила (рагади)?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Напуканата мамила се характеризира с болезнени цепнатини по кожата на зърното, наречени рагади. Най-често възниква при плитко захващане на гърдата или травмиращо изцеждане, но може да бъде свързана и с дерматит. Проявява се с разраняване, болка и понякога кървене. Диагнозата е предимно клинична, а допълнителни изследвания се назначават при съмнение за инфекция или нетипично протичане. Лечението включва отстраняване на причината, щадяща грижа и при необходимост лекарства. Прогнозата обикновено е добра.

Какво представлява напукана мамила (рагади)?

Напуканата мамила представлява нарушаване на целостта на кожата на зърното на гърдата с образуване на цепнатини, наречени рагади. Те могат да бъдат повърхностни или по-дълбоки, единични или множествени, и да засягат едното или двете зърна. Най-често възникват вследствие на повтарящо се механично натоварване при неефективно захващане на гърдата или травмиращо изцеждане.

Основните характеристики на състоянието включват:

• кожно увреждане: прекъсване на повърхностната защитна бариера на зърното
• болезненост: дискомфорт при захващане, сучене, изцеждане или допир
• различна тежест: от малки повърхностни цепнатини до по-дълбоки и кървящи рани
• възможно отражение върху кърменето: болката може да затрудни храненето и да доведе до избягване на засегнатата гърда

Според вида на измененията могат да се наблюдават повърхностни рагади (фини пукнатини с чувствителност и локално зачервяване), по-дълбоки цепнатини, съпътстващи ерозии (участъци с повърхностна загуба на епител, които не са идентични с линейните цепнатини), повторно разраняване.

Рагадите трябва да се разграничават от болезненост на зърното без видима рана. Болката може да има други причини, включително дерматит, вазоспазъм или инфекция, и понякога няколко механизма съществуват едновременно.

Макар чувствителността на зърната да е честа в началото на кърменето, видимите цепнатини, кървенето и силната или продължителна болка не бива да се приемат като необходима адаптация. Те изискват оценка на причината. При механична травма основно значение има наблюдението на цялото хранене, включително положението на бебето, дълбочината на захващане и начина на сучене. Самото наличие на рагада не означава, че майката трябва окончателно да прекрати кърменето.

Причини и рискови фактори

Най-честата причина за рагади при кърмене е повтарящата се механична травма при плитко или неефективно захващане на гърдата. Когато бебето поема предимно зърното вместо достатъчна част от околната тъкан, то се притиска и разтяга неблагоприятно. Продължаващото натоварване може да доведе до възпаление, повърхностно разраняване и цепнатини. Изцеждането с помпа също може да причини или да задълбочи увреждането.

Причините и рисковите фактори се групират като:

• проблеми с техниката на кърмене: неподходящо позициониране и недостатъчно дълбоко захващане, включително плитко захващане
• особености на сученето при бебето: ограничени движения или затруднена координация, неудобна позиция. Функционално значима анкилоглосия с ограничената подвижност на езика може да затрудни захващането. Наличието на къса юздичка само по себе си не доказва причината за рагадите
• травма при изцеждане: неподходящ размер на фунията на помпата за кърма или прекомерна сила на засмукване
• кожни заболявания и дразнители: нарушена устойчивост на кожната бариера при атопичен или контактен дерматит или при използване на агресивна козметика, причиняваща дразнене
• продължителна влага и триене: условия, които улесняват раздразнението и разраняването

Инфекцията може да съпътства и поддържа разраняването, но не трябва автоматично да се приема за първопричина. По-специално, паренето и зачервяването сами по себе си не доказват кандидоза.

Продължителността на храненето също не е достатъчно обяснение: важно е дали сученето е ефективно и нетравмиращо.

Симптоми

Основните прояви на напуканата мамила са видими цепнатини по зърното и болезненост, която се провокира или засилва при кърмене. Оплакванията могат да бъдат едностранни или двустранни и да се различават по тежест. Малка рагада понякога причинява значителна болка, докато по-обширното повърхностно разраняване може да се прояви предимно с чувствителност и парене.

Симптомите могат да включват видими кожни изменения, като пукнатини, разраняване, зачервяване и корички, болезненост, парене или щипане, кървене и отделяне на течност, функционални затруднения с болезнено кърмене или изцеждане.

Възможни са видими линейни цепнатини, разположени по върха, страничната повърхност или основата на зърното, повишена локална чувствителност, болка при захващане.

При съпътстващ дерматит могат да се наблюдават сърбеж, лющене и по-широко зачервяване. Упорито мокрене, жълтеникави корички и незаздравяващи цепнатини могат да насочват към вторична бактериална инфекция, но изискват преглед за потвърждение.

Предупредителни признаци са нарастваща болка, разпространяващо се зачервяване, затопляне и подуване на гърдата, гнойно отделяне, температура или грипоподобно неразположение. Те не са типични за изолирана неусложнена рагада и могат да означават инфекция или мастит. Продължително едностранно разраняване, което не се повлиява след отстраняване на механичната травма, също изисква изясняване на друга подлежаща причина.

Усложнения

Рагадите на зърната обикновено заздравяват след отстраняване на причината за травмата и подходяща грижа за кожата. При продължаващо разраняване могат да причинят постоянна болка, да затруднят кърменето и да улеснят развитието на локална инфекция. Усложненията зависят от дълбочината на цепнатините, продължителността на увреждането и ефективността на храненето. Те не настъпват при всяка жена с напукани зърна.

Основните групи усложнения включват:

• местни усложнения: незаздравяващи рани, тъй като повтарящото се притискане и триене отварят цепнатината и поддържат възпалението, повторно кървене и инфекция. Нарушената кожна бариера позволява инфектиране. Възможни признаци са нарастващо зачервяване, мокрене, жълтеникави корички или гнойно отделяне
• нарушения на кърменето: болезнени хранения и недостатъчно отстраняване на млякото. Продължителната болезненост може да доведе до скъсяване на храненията или избягване на засегнатата гърда. Възможно е препълване и възпаление на гърдата. Рагадите могат да съпътстват бактериален мастит, но не всеки мастит е инфекциозен или възниква чрез проникване на бактерии през цепнатината
• последици за бебето: недостатъчен прием при неефективно сучене и съответно недостатъчно наддаване на бебето. Налице е риск от ранно отбиване, като постоянната болка и липсата на навременна помощ могат да накарат майката да прекрати кърменето по-рано от желаното
• психоемоционални последици: тревожност и преждевременно прекратяване на кърменето

Появата на температура, втрисане, разпространяващо се зачервяване или болезнено уплътнение в гърдата изисква своевременен преглед. Тези признаци надхвърлят картината на неусложнена рагада и налагат оценка за мастит или друго възпалително усложнение.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при напукана мамила обикновено се поставя чрез оглед и клинична оценка. Установяват се цепнатини или други кожни увреждания, но прегледът не трябва да приключва с описването им.

Необходимо е да се изясни какво причинява и поддържа травмата. При типична механична рагада без признаци на инфекция обикновено не са нужни лабораторни или образни изследвания.

Диагностичният подход включва обстоен разпит за начало на оплакванията, характер на болката и използвани средства с преглед на зърната и гърдите, оценка на увреждането и съпътстващите изменения, разположението и дълбочината на рагадите, разпространението на кожните изменения, наблюдение на кърменето, техниката на хранене или изцеждането и оценка на бебето с фокус върху захващане, движения на езика и ефективност на храненето.

Допълнителни изследвания се назначават само при показания, включително при инфекция, нетипично протичане или незаздравяваща лезия.

При необходимост се назначават микробиологично изследване на раната (при гнойно отделяне, подозрение за инфекция или персистиращо разраняване), изследване на кърма (при определени случаи на бактериален мастит, особено рецидивиращ или неповлияващ се от лечение), ехография на гърдата, дерматологична оценка и евентуална биопсия при упорита едностранна лезия, която не се повлиява от подходящо поведение.

Паренето или розовият цвят на зърното сами по себе си не доказват гъбична инфекция. Преценката трябва да отчита цялата клинична картина, за да се избегне ненужно противогъбично лечение.

Лечение

Основата на лечението е отстраняване на причината за разраняването, съчетано с щадяща грижа за кожата и осигуряване на достатъчно хранене на бебето. Локалните средства не могат да компенсират продължаваща травма от плитко захващане или неправилно използвана помпа. При обикновени механични рагади кърменето често може да продължи, ако е поносимо и ефективно.

Лечебните подходи включват корекция на кърменето и изцеждането, локална грижа и защита на кожата от дразнене, подходящо обезболяване, лечение на установено заболяване или друга причина.

Конкретните мерки могат да включват:

• подобряване на позицията и захващането: с помощта на акушерка или консултант по кърмене. При болезнено, плитко захващане вакуумът се прекъсва внимателно и бебето се поставя отново
• корекция на помпата: използване на подходяща фуния и комфортна сила на засмукване. Силната болка не е признак за по-ефективно изцеждане
• щадящо изцеждане при непоносимо болезнено сучене: ръчно или с правилно настроена помпа, за поддържане на лактацията. Избягва се допълнително изцеждане до изпразване, което може да усили свръхпродукцията и възпалението
• нежна хигиена: нежна локална грижа за кожата без търкане, спирт, агресивни сапуни и ароматизирани продукти. Влажните подложки се сменят редовно
• подходящо локално средство при нужда: например пречистен ланолин за кърмещи жени, ако се понася добре. Няма убедителни доказателства, че конкретен крем или превръзка е най-доброто лечение; ланолинът също може да предизвика контактен дерматит
• парацетамол или ибупрофен: обичайно съвместими с кърменето, при подходяща доза и липса на противопоказания
• насочено лекарствено лечение: антибиотик при бактериална инфекция, подходящ локален кортикостероид при дерматит или противогъбично средство при обоснована диагноза. Те не се назначават профилактично за всяка рагада

Силиконовите протектори не са рутинно решение и се обсъждат индивидуално. При липса на подобрение е необходима повторна оценка на причината, вместо последователно добавяне на различни мазила.

Прогноза

Прогнозата при рагади на зърната обикновено е благоприятна. След отстраняване на механичната травма и подходяща грижа болката намалява, а цепнатините постепенно заздравяват. Продължаващото разраняване, дерматитът или инфекцията могат да забавят възстановяването. Навременната подкрепа подпомага продължаването на кърменето.

Изображения: freepik.com