Хлътнала мамила МКБ O92.0

› Въведение

› Какво представлява хлътнала мамила?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Хлътналата мамила представлява прибиране или отдръпване на зърното навътре под нивото на ареолата. Може да бъде вродена особеност или придобита промяна. В периода около раждането основното значение е възможното затрудняване на захващането и кърменето. Диагнозата се поставя чрез преглед, а при новопоявила се ретракция се изследва подлежащата причина. Поведението включва подкрепа за кърменето, лечение на установено заболяване и само при подбрани случаи може да се обмисли хирургична корекция. Прогнозата при доброкачествените форми обикновено е благоприятна.

Какво представлява хлътнала мамила?

Хлътналата мамила представлява прибиране или отдръпване на зърното на гърдата навътре, вместо нормалното му изпъкване над повърхността на ареолата. Състоянието се нарича още инвертирано или ретрахирано зърно. Може да засяга едната или двете гърди и да бъде постоянна особеност или новопоявила се промяна.

Основните форми включват:

• вродена или дългогодишна инверсия: обусловена от особености в структурата на зърното и подлежащите тъкани
• придобита ретракция: възниква след период, през който зърното е имало нормално положение
• преходна или постоянна инверсия: според това дали зърното може да се изведе навън и да запази положението си

Според възможността за извеждане на зърното се разграничават три степени:

• първа степен: зърното лесно се извежда навън при леко стимулиране или внимателна манипулация и се задържа в това положение
• втора степен: зърното може да бъде изведено, но скоро отново се прибира навътре
• трета степен: зърното остава трайно хлътнало и трудно или изобщо не се извежда навън. Обикновено има по-изразено придърпване от подлежащите тъкани

Хлътналата мамила трябва да се разграничава от плоското зърно, което не изпъква достатъчно, но не е обърнато навътре. Разликата има значение при оценката на затрудненията с кърменето.

Наличието на хлътнало зърно не означава автоматично невъзможност за кърмене. Бебето трябва да захване зърното заедно с достатъчна част от околната тъкан, а не само върха му. При правилно поставяне и подходяща подкрепа много жени успяват да кърмят. Трудностите зависят от степента на инверсията, еластичността на тъканите и ефективността на захващането.

Причини и рискови фактори

Причините за хлътнала мамила се различават според това дали особеността е вродена, или се е появила впоследствие. При вродените форми основно значение имат структурните взаимоотношения между млечните канали, съединителната тъкан и зърното. При придобитата ретракция е необходимо да се търси процес, който придърпва или деформира подлежащите тъкани. Бременността и кърменето могат да направят съществуващата особеност по-забележима, но новопоявилото се хлътване не бива автоматично да се обяснява с тях.

Основните групи причини включват анатомични особености, възпалителни заболявания, травми и оперативни интервенции, заболявания на гърдата.

Конкретните механизми и причини включват скъсени млечни канали, фиброзни връзки под зърното (плътни съединителнотъканни структури, които ограничават неговото изпъкване), недостатъчна тъканна опора, перидуктален мастит (възпаление около млечните канали, което може да доведе до белези и ретракция), предходна операция на гърдата, травма и мастна некроза, дуктална ектазия, карцином на гърдата.

При оценката са особено важни предходните възпаления, операции и травми, както и моментът на поява.

Дългогодишната, непроменена инверсия по-често е доброкачествена анатомична особеност. Нова и постоянна ретракция изисква лекарски преглед, включително по време на бременност или кърмене.

Симптоми

Основният признак на хлътналата мамила е видимо прибиране на зърното под нивото на ареолата. В центъра може да се образува вдлъбнатина, а нормалното изпъкване да липсва изцяло или да се появява само временно. При дългогодишна анатомична особеност често няма болка, секрет или други оплаквания. Състоянието може да бъде забелязано едва когато възникнат затруднения при поставянето на новороденото на гърда.

Проявите могат да се обобщят в три основни групи, а именно промени във външния вид, функционални затруднения и съпътстващи симптоми, като болка, секрет или кожни изменения при подлежащо заболяване.

Конкретните местни признаци включват централна вдлъбнатина (зърното изглежда обърнато навътре), едностранно или двустранно засягане с временно извеждане навън или постоянно хлътване.

По време на кърмене могат да се наблюдават:

• трудно захващане: бебето прави многократни опити, изпуска гърдата или не успява да задържи дълбоко захващане
• неефективно сучене: продължителни хранения с недостатъчно прехвърляне на мляко
• болезненост и разраняване: възможни при плитко или неправилно захващане, но не са задължителна последица от самата инверсия

Признаците, които налагат изясняване на подлежаща причина, включват ново, трайно хлътване, особено само на едното зърно, бучка или уплътнение в гърдата, спонтанен кървав или бистър секрет, различен от очакваната млечна секреция, разязвяване, корички или упорити кожни изменения по зърното, зачервяване, затопляне и болка, които могат да насочват към възпаление.

Тези прояви не доказват злокачествено заболяване, но изискват своевременна оценка. Липсата на болка не изключва необходимостта от преглед при новопоявила се ретракция.

Усложнения

Хлътналата мамила често е доброкачествена анатомична особеност и може да остане безсимптомна. В контекста на бременността и следродилния период основното значение е възможното затрудняване на кърменето.

Усложненията не са неизбежни, като при ефективно захващане и достатъчно прехвърляне на мляко майката може да кърми успешно, независимо от външния вид на зърното.

Възможните проблеми и усложнения могат да включват нарушения на кърменето, местни увреждания и възпаление, последици за храненето на бебето с недостатъчен прием на мляко при неразпознат проблем, психоемоционално отражение с тревожност, неудовлетвореност и преждевременно прекратяване на кърменето.

Възможни са:

• болезненост и рагади: плиткото захващане може да причини механична травма, цепнатини и понякога кървене. Те са следствие от начина на сучене, а не задължителен резултат от инверсията
• недостатъчно отстраняване на млякото: неефективното сучене може да доведе до напрежение и препълване на гърдата и да допринесе за възпалителни проблеми
• намаляване на млечната продукция: продължително недостатъчната стимулация и неефективното отстраняване на млякото могат вторично да ограничат образуването му. Формата на зърното сама по себе си не означава недостатъчно количество кърма
• недостатъчно хранене на новороденото: при неефективни хранения е възможно незадоволително наддаване, а значимият недостиг на прием може да доведе до обезводняване
• кожно раздразнение: при дълбока инверсия могат да възникнат локално възпаление и дискомфорт
• емоционално напрежение: повтарящите се неуспешни опити за кърмене могат да намалят увереността на майката и да доведат до ранно отбиване

Ракът на гърдата не е усложнение на хлътналата мамила. Той е една от възможните причини за придобита ретракция. Новопоявило се и трайно хлътване изисква изясняване, за да не се забави диагнозата на подлежащо заболяване.

Диагноза и изследвания

Хлътналата мамила се установява чрез клиничен преглед, при който се оценяват положението на зърното, възможността за извеждането му навън и състоянието на околните тъкани. Основната задача е да се разграничи дългогодишна анатомична особеност от новопоявила се ретракция, причинена от заболяване. При непроменена от години находка, без други подозрителни признаци, не се изискват специални изследвания само заради инверсията; обичайният скрининг се определя според възрастта и индивидуалния риск.

Диагностичният подход включва:

• разпит и преглед: необходими са данни за начало, развитие и придружаващи оплаквания с преглед на гърдите за оценка на местни изменения и възможна подлежаща причина. Необходима е оценка на кърменето (захващане, сучене и прием на мляко)
• допълнителни изследвания: при нова промяна или подозрителни находки следва да се оцени моментът на поява и дали зърното винаги е било хлътнало, или промяната е настъпила наскоро, наличие на едностранното или двустранното засягане, подробни данни за предходните заболявания и интервенции, обстойна оценка на местната находка (наличие на бучки, болезненост, секрет, кожни изменения и увеличени подмишнични лимфни възли)
• образни изследвания: при показания може да се наложи извършване на ехография на гърдата, диагностична мамография, в редки случаи и биопсия, главно при подозрителна тъканна или кожна находка, за хистологично уточняване

Бременността и кърменето не са основание да се отлага изясняването на новопоявила се ретракция. Изборът на изследвания се съобразява с клиничната ситуация.

Лечение

Поведението при хлътнала мамила зависи от причината, степента на инверсията и наличието на функционални затруднения. При дългогодишна доброкачествена особеност, която не причинява оплаквания, лечение може да не е необходимо. В следродилния период основната цел е ефективно и комфортно хранене на бебето, а не непременно трайна промяна във формата на зърното.

Основните подходи включват:

• подкрепа за кърменето: подобряване на позиционирането и захващането с помощ от обучен специалист, като акушерка или консултант по кърмене наблюдава храненето и коригира позицията. Бебето трябва да поеме достатъчна част от гърдата, а не само зърното. Контакт кожа до кожа и спокойни опити за поставяне — подпомагат естественото търсене и захващане на гърдата
• поддържане на млечната продукция: когато директното сучене е недостатъчно, се препоръчва изцеждане при неефективно сучене за подпомага поддържането на лактацията и позволява хранене с изцедена кърма. При недостатъчен прием се изготвя индивидуален план за дохранване
• лечение на подлежащата причина: при възпаление или друго заболяване е необходимо назначаване на специфично и съобразено с безопасната лактация лечение (консервативно, медикаментозно или друго)
• хирургична корекция: при подбрани случаи с устойчиви функционални или значими естетични проблеми

Не се препоръчват рутинни упражнения за силно разтягане на зърната или носене на оформящи средства през бременността като подготовка за кърмене, тъй като не е доказана полза.

Няма специфично лекарство, което да коригира анатомичната инверсия. При подлежащо заболяване се лекува причината.

Прогноза

Прогнозата при дългогодишна доброкачествена инверсия на зърното е благоприятна. Много жени могат да кърмят успешно с подходяща подкрепа, особено при по-леките форми. Изразената инверсия може да затрудни директното кърмене и да изисква индивидуален подход. При придобита ретракция прогнозата зависи от подлежащата причина и своевременното ? установяване.

Изображения: freepik.com