Послеродов тиреоидит МКБ O90.5

› Въведение

› Какво представлява послеродовият тиреоидит?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Послеродовият тиреоидит представлява автоимунно възпаление на щитовидната жлеза, което се проявява през първата година след раждането. То може да предизвика временно повишаване или понижаване на тиреоидните хормони, а понякога и последователно преминаване през двете състояния. Симптомите често наподобяват обичайната следродилна умора и могат да останат неразпознати. Диагнозата се потвърждава чрез хормонални изследвания, а лечението зависи от фазата и тежестта на заболяването. Проследяването е необходимо поради риска от траен хипотиреоидизъм.

Какво представлява послеродовият тиреоидит?

Послеродовият тиреоидит е автоимунно възпаление на щитовидната жлеза, което се проявява през първите 12 месеца след раждането. Обикновено протича без болка в областта на шията и може да доведе до временно повишаване, понижаване или последователна промяна в нивата на тиреоидните хормони. Заболяването понякога се развива и след загуба на бременността. Много от засегнатите жени преди това не са имали установени нарушения в щитовидната функция.

Щитовидната жлеза произвежда хормоните тироксин и трийодтиронин, които участват в регулирането на обмяната на веществата, телесната температура, сърдечната дейност и работата на нервната система.

При послеродовия тиреоидит възпалението уврежда клетките на жлезата и позволява на вече натрупаните хормони да преминат в кръвта. Така може да настъпи тиреотоксикоза, състояние на излишък от тиреоидни хормони. Повишените им нива в тази фаза се дължат на освобождаване на запасите, а не на усилено производство, както при болестта на Базедов.

След изчерпването на хормоналните запаси увредената жлеза може временно да не произвежда достатъчно хормони. Тогава се развива хипотиреоидизъм, състояние на намалена щитовидна функция.

Протичането обаче е различно при отделните жени, като при някои се наблюдават последователно тиреотоксична и хипотиреоидна фаза, докато при други се установява само едната. Затова липсата на предходни симптоми на хормонален излишък не изключва послеродов тиреоидит при жена с новопоявил се хипотиреоидизъм.

Заболяването засяга приблизително 5 до 10 процента от жените след раждане, като честотата е по-висока в определени рискови групи. То може да остане неразпознато, защото оплаквания като умора, нарушения на съня, раздразнителност и промени в теглото често се отдават на възстановяването след бременността и грижите за новороденото. При много жени щитовидната функция постепенно се нормализира, но при част от тях понижената функция се запазва и изисква продължително проследяване.

Причини и рискови фактори

Послеродовият тиреоидит възниква при взаимодействие между автоимунна предразположеност и промените в имунната регулация след бременността. Причината е автоимунното увреждане на щитовидната жлеза, а рисковите фактори показват при кои жени вероятността за това е по-висока.

Наличието на рисков фактор не означава, че заболяването задължително ще се развие.

Сред основните причини и рискови фактори се включват:

• автоимунен процес: имунна реакция срещу собствената щитовидна тъкан. Имунната система погрешно разпознава структури на щитовидната жлеза като мишена и предизвиква възпаление. Заболяването има близки механизми с тиреоидита на Хашимото. При някои жени още преди бременността съществува лек, безсимптомен автоимунен процес, който не е довел до отклонения в хормоните и съответно не е бил диагностициран. След раждането този процес може да се активира и да стане клинично изявен
• промени в имунната регулация след раждането: възстановяване на имунната активност след адаптацията към бременността. По време на бременността имунната система преминава през промени, които подпомагат толерантността към плода. След раждането тази адаптация постепенно отпада. При предразположени жени възстановяването на имунната активност може да засили реакциите срещу щитовидната жлеза и да отключи възпалението. Това обяснява връзката на заболяването с периода след бременността
• наличие на тиреоидни автоантитела: преди всичко антитела срещу тиреопероксидазата, а също и срещу тиреоглобулина. Тези антитела са показатели за автоимунна реакция срещу жлезата и могат да се открият при нормални стойности на тиреоидните хормони
• предходно заболяване на щитовидната жлеза: например послеродов тиреоидит след предишна бременност или установен автоимунен тиреоидит. Прекараният послеродов тиреоидит повишава вероятността за повторен епизод след следващо раждане, дори когато функцията се е възстановила напълно. Нарушения след раждането могат да се наблюдават и при жени с предшестващ тиреоидит на Хашимото, ако е запазена функционираща щитовидна тъкан
• други автоимунни заболявания: подлежащи други автоимунни заболявания, особено захарен диабет тип 1. При жените с диабет тип 1 послеродовият тиреоидит е по-чест, отколкото в общата популация. Значение има общата склонност към автоимунни реакции, при която имунната система може да атакува различни органи

Фамилната обремененост с автоимунни заболявания на щитовидната жлеза при близки родственици също се приема за рисков фактор. Такава анамнеза насочва към наследствена предразположеност към тиреоидна автоимунност. Тя увеличава риска, но сама по себе си не доказва наличие на заболяване при жената и не означава, че след всяка бременност ще се развие тиреоидит.

Симптоми

Симптомите при послеродовия тиреоидит зависят от фазата на заболяването и степента на хормоналните промени. При някои жени оплакванията са слабо изразени или липсват, докато при други затрудняват ежедневните дейности. Не всички засегнати преминават през двете фази, възможно е да се наблюдава само тиреотоксикоза или само хипотиреоидизъм. Умората, нарушенията на съня и промените в теглото често се отдават на грижите за новороденото, което може да забави разпознаването на заболяването.

Сред основните симптоми се включват:

• сърдечни и нервнопсихични прояви при тиреотоксикоза: сърцебиене, ускорен пулс, тревожност, раздразнителност и треперене на ръцете. Жената може да усеща вътрешно напрежение, да реагира по-емоционално и да изпитва затруднения със заспиването дори когато има възможност да почива. Тези оплаквания се дължат на временно повишените нива на тиреоидните хормони и обикновено са по-леки, отколкото при болестта на Базедов
• промени в обмяната и поносимостта към топлина: непоносимост към високи температури, отслабване и умора. Загубата на тегло може да изглежда като очаквано възстановяване след бременността, но съчетаването със сърцебиене, нервност и непоносимост към топлина насочва към необходимост от изследване. Умората може да присъства въпреки повишената нервна възбудимост
• общи и метаболитни прояви при хипотиреоидизъм: отпадналост, намалена издръжливост, наддаване на тегло и непоносимост към студ. Жената може да се чувства необичайно изтощена и да понася трудно физическо натоварване. Оплакванията понякога се развиват постепенно и стават по-забележими няколко месеца след раждането
• кожни, храносмилателни и мускулни прояви: суха кожа, запек, суха или изтъняваща коса, мускулни и ставни болки. При понижена щитовидна функция може да се наблюдава и забавен пулс. Косопадът сам по себе си обаче не е достатъчен показател за тиреоидит, защото има и други възможни причини в периода след раждането
• когнитивни и емоционални прояви: затруднена концентрация, потиснато настроение и усещане за намалена умствена работоспособност. Те могат да наподобяват прояви на следродилна депресия, но двете състояния трябва да се оценяват самостоятелно и могат да съществуват едновременно

Изразена болка и чувствителност в областта на щитовидната жлеза не са типични и изискват преценка за друга причина. Самите симптоми не поставят диагнозата, необходимо е потвърждение чрез изследване на щитовидната функция.

Усложнения

Послеродовият тиреоидит често има преходен ход, но при част от жените оставя трайно нарушение на щитовидната функция. Основното усложнение е постоянният хипотиреоидизъм. Другите неблагоприятни последици са свързани предимно с продължителен, неразпознат или недостатъчно лекуван хормонален дефицит. Те не се развиват при всяка засегната жена и рискът зависи от тежестта и продължителността на нарушението:

• трайно намалена щитовидна функция: персистиращ хипотиреоидизъм и необходимост от продължително заместително лечение. След възпалението жлезата невинаги възстановява напълно способността си да произвежда хормони. При някои жени хипотиреоидизмът се запазва още след първоначалния епизод, а при други се появява години след привидното възстановяване
• метаболитни последствия: повишени нива на холестерола при продължителен хипотиреоидизъм. Недостатъчните тиреоидни хормони могат да нарушат липидната обмяна и да допринесат за неблагоприятен липиден профил. Това има значение най-вече при трайна, нелекувана хипофункция и при наличие на допълнителни сърдечносъдови рискови фактори
• репродуктивни последствия: нарушения на менструалния цикъл и затруднения при забременяване. Продължителният хипотиреоидизъм може да повлияе репродуктивната функция. Ако жената планира нова бременност, е важно щитовидната функция да бъде оценена и при необходимост коригирана предварително. Нелекуваният изявен хипотиреоидизъм по време на следваща бременност е свързан с повишен риск от спонтанен аборт, преждевременно раждане и други акушерски усложнения. Това са последствия от хормоналния дефицит при новата бременност
• продължително отражение върху ежедневното функциониране: изтощение, ограничена физическа издръжливост и затруднена концентрация. Макар да представляват прояви на заболяването, при задържането им те могат съществено да влошат качеството на живот. Потиснатото настроение също изисква внимание

Повторният епизод след следващо раждане е рецидив, а не усложнение, но също има значение за дългосрочното проследяване. Дори след нормализиране на хормоните жената трябва да знае, че нови симптоми на хипотиреоидизъм са основание за повторно изследване.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при послеродовия тиреоидит се основава на съчетанието от характерната поява след бременността, клиничните прояви и лабораторните показатели за щитовидна функция. Основните изследвания са тиреостимулиращият хормон (TSH) и свободният тироксин (FT4). Симптомите сами по себе си не са достатъчни за поставяне на диагнозата, защото могат да наподобяват обичайната следродилна умора, анемия или други състояния:

• анамнеза и клиничен преглед: оценка на времето на поява, оплакванията и рисковите фактори. Лекарят уточнява колко време е минало от раждането, дали има предходно заболяване на щитовидната жлеза, прекаран послеродов тиреоидит или автоимунни заболявания. Прегледът включва оценка на пулса, теглото и щитовидната жлеза. Изразени очни промени, например изпъкване на очните ябълки, насочват към болест на Базедов и изискват допълнително уточняване
• хормонални изследвания: TSH, FT4 и при необходимост свободен трийодтиронин (FT3). В тиреотоксичната фаза TSH обикновено е понижен, а FT4 и/или FT3 са повишени. При хипотиреоидната фаза TSH е повишен, като FT4 може да бъде понижен при изявен хипотиреоидизъм или нормален при субклиничната му форма. Резултатите се оценяват съвместно, тъй като при преминаване между фазите TSH може да се променя със закъснение спрямо тиреоидните хормони
• изследване на автоантитела: положителните резултати подкрепят автоимунния характер на заболяването. Наличието на антитела обаче не показва само по себе си дали функцията на жлезата е повишена или понижена и не заменя хормоналните изследвания
• разграничаване от болестта на Базедов: антитела срещу TSH-рецептора (TRAb) и при необходимост ехография с Доплер. TRAb обикновено са отрицателни при послеродов тиреоидит, а положителният резултат насочва към Базедова болест. Доплеровото изследване оценява кръвоснабдяването на жлезата, което обичайно е по-слабо при деструктивния тиреоидит и усилено при Базедова болест
• образни изследвания: ехография при диагностична неяснота, увеличение на жлезата или съмнение за възли. Ехографията може да установи промени, характерни за автоимунно възпаление, но не е задължителна във всеки типичен случай. Радионуклидните изследвания обикновено не са необходими

Повторните хормонални изследвания са важни, защото заболяването може да премине от една фаза в друга. Проследяването се определя индивидуално според резултатите, симптомите и провежданото лечение.

Лечение

Лечението при послеродовия тиреоидит зависи от фазата на заболяването, тежестта на оплакванията и степента на хормоналните отклонения. Значение имат и кърменето, съпътстващите заболявания и плановете за следваща бременност. Не всяка жена се нуждае от медикаменти, но проследяването е необходимо, включително когато симптомите са леки или постепенно отзвучават:

• наблюдение при леко протичане: периодична оценка на симптомите и щитовидната функция. При слабо изразена тиреотоксикоза често е достатъчно проследяване. При лек хипотиреоидизъм без съществени оплаквания също може да се обсъди наблюдение, ако няма непосредствени планове за бременност. Когато заместителното лечение се отложи, хормоналните показатели обичайно се проверяват през 4 до 8 седмици, докато функцията се възстанови или се установи необходимост от терапия
• симптоматично лечение в тиреотоксичната фаза: бета-блокери при сърцебиене, ускорен пулс и треперене. При значими оплаквания лекарят може да назначи пропранолол или метопролол в най-ниската ефективна доза, обикновено за кратък период. Те облекчават симптомите, докато излишъкът от циркулиращи хормони постепенно намалява. Тези лекарства се считат за съвместими с кърменето при подходящо назначаване
• избягване на тиреостатици: тиамазол и пропилтиоурацил не лекуват тиреотоксичната фаза на послеродовия тиреоидит. Причината е, че хормоналният излишък възниква чрез освобождаване на вече натрупани хормони от увредената жлеза. Тиреостатиците потискат синтеза на нови хормони и не повлияват този механизъм. Именно затова разграничаването от Базедова болест е решаващо за правилния терапевтичен избор
• заместително лечение в хипотиреоидната фаза: левотироксин при клинично значим хормонален дефицит. Лечение се назначава при изявен хипотиреоидизъм, съществени симптоми или планиране на нова бременност. При по-леки отклонения решението е индивидуално. Кърменето също се взема предвид, но заедно със симптомите и тежестта на нарушението. Левотироксинът е съвместим с кърменето, като дозата се определя и коригира според лабораторните резултати и клиничния отговор
• преоценка на необходимостта от лечение: контролирано намаляване или спиране на левотироксина след възстановителния период. При жена, която не планира скоро нова бременност, около една година след раждането може да се обсъди пробно намаляване или спиране под лекарски контрол. Последващите изследвания показват дали щитовидната функция се е възстановила, или е необходимо продължително лечение

Хранителните добавки не заменят лечението. Рутинно приложение на селен за предотвратяване на послеродов тиреоидит не се препоръчва, тъй като доказателствата за ползата са непоследователни.

Прогноза

Прогнозата при послеродов тиреоидит обикновено е благоприятна. При много жени щитовидната функция се възстановява в рамките на 12 до 18 месеца след началото на симптомите. При част от пациентките обаче се развива постоянен хипотиреоидизъм, изискващ продължително лечение.

Възможен е и повторен епизод след следваща бременност. Затова проследяването на щитовидната функция остава важно дори след отзвучаване на оплакванията.

Изображения: freepik.com