Тежко изразена дисплазия на шийката на матката, некласифицирана другаде МКБ N87.2

› Въведение

› Причини

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Дисплазията на шийката на матката е състояние, която се характеризира с абнормна клетъчна пролиферация, настъпваща по време на репаративните процеси на плоския епител на цервикса. Дисплазията се нарича още цервикална интраепителна неоплазия CIN. Тя има три степени - слабо изразена, умерено изразена и тежко изразена дисплазия. 

Тежко изразената дисплазия на шийката на матката е основа за развитието на карцином на шийката на матката. По тази причина в световен мащаб се провежда скрининг за карцином на шийката на матката, осъществяващ се с цитонамазка от цервикса. Ранното откриване на заболяването и внимателното наблюдение е от ключово значение за добрите лечебни резултати. Скринингът за рак на шийката на матката включва цитонамазка (Pap тест) и изследване за човешки папилома вирус. 

Изображение: app.healthand.com

Причини 

Основната причина за дисплазия на шийката на матката е инфекцията с човешки папилома вирус. Въпреки това не всички жени с развита различна степен на цервикална интраепителна неоплазия са с активна HPV инфекция. Основните фактори, от които зависи степента на поразяване на епитела от папилома вируса, са генотипът на вируса и състоянието на локалния и системния имунитет на организма. В повечето случаи инфекцията не води до поява на дисплазия, а се наблюдава така нареченото самоочистване на организма. 

Най-онкогенният HPV е тип 16. Той се открива в 55-60% от случаите на рак на маточната шийка. HPV 18 е вторият тип с висок онкогенен потенциал. Рискови фактори за персистиране на папилома вирусната инфекция и развитието на дисплазия са: 

• Тютюнопушене
• Имуносупресивни състояния
• Генетични фактори 
• Орални контрацептиви
• Ранно забременяване
• Ранно започване на полови контакти

Изображение: freepik.com

HPV инфекцията се среща при сексуално активни жени на всякаква възраст, като най-често се наблюдава при жени на възраст между 20 и 24 години. Те са най-склонни да се изчистят от инфекцията за около 8 месеца след появата и. Жените на възраст над 30 години с открит HPV са по склонни да имат персистираща инфекция. По тази причина при тях се изисква по активно проследяване, с цел изключване на цервикална интраепителна неоплазия. 

Цервикалната интраепителна неоплазия е резултат от папилома вирусна инфекция на цервикалните клетки. При млади жени благодарение на непокътнатия имунен отговор се наблюдава бърз обмен на клетки и оздваряване. При наличие на CIN 1 времето на подмяна на епитела със здрав е около една година. CIN 2 и CIN 3 трябва да бъдат подложени на лечение поради високия риск за развитие на инвазивен карцином. 

Симптоми

Наличието на тежка дисплазия на шийката на матката може да не доведе до появата на симптоми. По тази причина е необходимо всяка жена в рвпродуктивна възраст да посещава веднъж годишно акушер гинеколог за профилактичен преглед. 

Диагноза

Обикновени промените по маточната шийла е трудно да бъдат оценени е просто око. По тази причина е нужно извършването на гинекологичен преглед заедно с колпоскопия. Колпоскопското изследване на шийката на матката дава възможност за динамично проследяване на епитела. То е бързо, евтино и лесно достъпно. Въпреки това е златен стандарт за оценка на цервикалното здраве и за ранна диагноза на епителни промени. Вземането на материал от атипични участъци е в основата на диагнозата дисплазия на шийката на матката. Взетият материал се изпраща за цитологично изследване или за хистологично при вземане на биопсия. При наличие на неблагоприятен резултат от цитологичното изследване е необходимо да се вземе биопсия от атипичния участък.

Повече за изследванията прочетете тук:

» Колпоскопия

» Цитонамазка

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на тежката дисплазия на шийката на матката се прави с други видове дисплазия, наличие на папиломи и други. 

Лечение 

При наличие на тежко изразена дисплазия на шийката на матката е необходимо агресивно лечение с цел предотвратяване на развитието на рак на шийката на матката. То се състои в хирургична интервенция като конизация на шийката на матката или LEEP (loop electrosurgical excision procedure) (LLETZ). 

LEEP представлява процедура за електрохирургично изрязване на анормална тъкан от маточната шийка с бримка. Индикации за приложението на процедурата е наличието на умерено или тежко изразена дисплазия на шийката на матката, която е хистологично потвърдена. Контраиндикациите са наличие на възпалително заболяване на влагалището и шийката, бременност, тазова възпалителна болест. Процедурата се осъществява една седмица след приключване на менструалното кървене. Преди LEEP е необходимо да избягвате полови контакти 24 часа преди процедурата, да спрете приема на антикоагуланти и антиагреганти. Бримковата екцизия на предракови лезии на маточната шийка може да бъде проведена и в кабинета на вашия акушер-гинеколог. Използва се локална анестезия с лидокаин. След приключване на отстраняването на патологично променената тъкан се пристъпва към спиране на кървенето. Може да се приложи лечебна паста (разтвор) на Monsel. Процедурата продължава 10-20 минути. Болковото усещане се описва като леко щипане или бодене от пчела. Електрохирургична ексцизия е безопасен метод за борба с лезиите на маточната шийка. Усложненията от процедурата за изключително редки. Те включват обилно кървене, вагинално течение с лоша миризма, повишена температура, силна болка в корема. Няколко дни след процедурата може да чувствате леки болки и спазми. Вагинално зацапване се наблюдава от една до три седмици след манипулацията. Половите контакти трябва да се преустановят поне за четири седмици. 

Конизацията на шийката на матката представлява хирургично изрязване на конусовиден сегмент от цервикса и околния ендоцервикален канал. Конизацията е диагностична и терапевтична процедура. Тя както и LEEP позволяват хистологична оценка на изрязаната тъкан за разлика от аблативните процедури (криотерапия, лазер). Ексцизионната терапия е златен стандарт за лечение на цервикална интраепителна неоплазия втора и трета степен. Показания: 

• Липса на пълна визуализация на зоната на трансформация при колпоскопия
• Липса на съответствие между цитологичните и хистологичните находки от цервикален материал. 
• CIN 1 при биопсия, предшествана от висококачествена проскоклетъчна интраепителна неоплазия. 
• Несъответствие между цитологично и колпоскопско изследване. Цитологично изследване докладва по-високо степенна лезия, отколкото колпоскопията. 
• Персистиращ високорисков тип HPV 16 или 18
• Лечение на микроинвазивен карцином на шийката на матката при желание за запазване на репродуктивните способности. 

Изображение: Operative Techniques in Gynecologic Surgery, Jonathan S. Berek, MD, MMS, Tommaso Falcone, MD, FRCS(C), FACOG, M. Jean Uy-Kroh, MD, FACOG, Linda D. Bradley, MD, FACOG

Конизацията на шийката на матка се извършва под обща или регионална анестезия. Формата и размерът на конуса, който се изрязва зависи от индивидуалната ситуация. Тесен конус е подходящ за жени с лезия на ендоцервикса и с нормален ектоцервикс. Плитък конус се изрязва при лезии на ектоцервикса. Количеството отстранена тъкан зависи от положението на зоната на трансформация. Подготовката за оперативното лечение е същата като при LEEP. Усложненията също се припокриват. При конизация рискът от постоперативно кървене е по-голям.

Заглавно изображение: freepik.com