Други и неуточнени кисти на яйчника МКБ N83.2

› Въведение

› Причини

› Най-често срещани овариални кисти 

› Клинична картина 

› Характеристика на някои кистозни яйчникови тумори 

› Тумороподобни заболявания на яйчника

› Диагноза и диференциална диагноза

› Усложнения

› Лечение

Въведение

Яйчниците са част от вътрешните полови органи на жената заедно с матка и маточни тръби. В тях се се извършват три основни процеса: фоликулогенеза, овогенеза и стероидогенеза. Яйчникът е способен да извършва тези широки функции, благодарение на сложната си хистогенеза, а тя от своя страна е предпоставка за развитие на широко разнообразие от туморни. Под тумор се разбира всяка формация, която се различава от нормалната структура и надхвърля обичайните размери на даден орган. Яйчниковите тумори подлежат на сложна класификация. В най-общ смисъл те се делят на доброкачествени и злокачествени. Една от първите класификации е направена от Pfannenstiel. Той разделя туморите на яйчника в три големи групи - епителни, съединителнотъканни и тератоми. Днес съществуват и нови класификации. 

Причини

Основните причини за възникването на яйчникови кисти са:

• Хормонални проблеми - те водят най-често до развитието на функционални кисти;
• Ендометриоза;
• Бременност;
• Тазови-инфекции.  

Най-често срещани овариални кисти 

Най-често срещаните овариални кисти се образуват по време на менструалния цикъл. Към тях се причисляват:

• Фоликуларни кисти - образуват се от нерупрурирал зреещ фоликул. Най-често изчезват за 1 до 3 месеца.

• Кисти на жълтото тяло - образуват се на мястото на формирането на жълтото тяло след овулация. 

Други видове често срещани яйчникови кисти са:

• Ендометриоми - причиняват е от ендометриозни огнища;

• Дермоиди

• Кистаденоми - най-често срещаните доброкачествени тумори, могат да бъдат под формата на еднокамерни или многокамерни кистозни формации. 

Клинична картина 

Кистозни туморни формации на яйчника могат да се появят във всяка възраст - от детска до напреднала старческа възраст. Клиничната картина на различните видове доброкачествени тумори е сходна. Обикновено те нарастват към коремната кухина или образуват краче, съставено от lig. ovarii proprium, lig. Inflindibulopelvicum (lig. suspensorii ovarii) и маточната тръба. Коремната кухина има добри пространствени възможности. По тази причина яйчниковите кисти могат да достигнат значителни размери без да доведат до проява на явни клинични симптоми. Най-често протичат безсимптомно. Оплакванията, които биха могли да възникнат, се дължат на размерите и на теглото на кистозната формация. Те най-често са тежест в корема и слаба до умерено изразена болка. При достигане на значителни размери може да се наблюдава и подуване на корема. Яйчниковите тумори могат да започнат развитието си от хилуса на яйника и да нарастват интралигаментарно или ретроперитонеално. Тогава ще се проявят симптоми от притискане на съседни органи и структури в малкия таз - уретер, дебело черво, тазови вени, пикочен мехур. При наличие на функционално активни кистозни формации може да е наблюдават специфични симптоми свързани с хормонална продукция - метрорагии, неправилни маточни кръвотечения, хирзутизъм. 

Характеристика на някои кистозни яйчникови тумори 

• Серозни доброкачествени тумори - като серозни се определят тумори, чийто епител наподобява този на маточната тръба или на повърхностния епител на яйчника. 

Те се срещат във всички възрастови групи. Те се развиват в резултат на пролиферация на повърхностния епител на яйчника. Макроскопски могат да бъдат кистични, кистично-папиларни или аденофиброми (кистични и солидни). Кистаденомите обикновено са едностранни, еднокамерни с гладка външна и вътрешна повърхност. Папиларните кистаденоми притежават папили, разположени, най-често само в един участък на вътрешната повърхност на кистата. Те могат да бъдат представени под формата на еднокамерни и многокамерни кисти. 

Изображение: radiopaedia.org

Аденофибромите са солидни доброкачествени туморни формации. Вътрешната им повърхност съдържа малки кисти, изпълнени с безцветна течност. 

Обикновеният серозен кистаденом е най-честия доброкачествен тумор на яйчника. Pfannenstiel го е нарекъл cystoma ovarii symplex. Протича безсимптомно, понякога достига големи размери. Най-честата причина за търсене на лекарски преглед е нарастването на корема. Ехографски кистозната формация се визуализира като еднокамерна ехонегативна формация с гладки и резки граници. Лечението е оперативно. В зависимост от възрастта и фертилитета оперативното лечение може да се състои в овариектомия, аднексектомия, аднексектомия с тотална хистеректомия. При млади, нераждали жени най-удачната оперативна интервенция в кистектомията с цел съхранение на паренхима на яйчника. 

• Серозен папилиферен кистаденом

Наблюдава се най-често при жени между 20-40 години. Рядко достига големи размери. За него е характерно относително честото интралигаментарно развитие, което предизвиква ранна проява на субективни оплаквания. Типично е и двустранно засягане на яйчниците. При бимануална палпация се установява образувание с неправилна форма, неравна повърхност и разнородна консистенция, на места твърда, а на други мекоеластична (кистозна). Този вид доброкачествен яйчников тумор има висока степен на малигнизация около 50%. Ехографската картина има характерни особености. Еднокамерните кистозни маси могат да съдържат тънки прегради и малки мекотъканни израстъци. Ако вътрешните прегради са по-дебели, те придават многокамерен вид на серозния кистаденом. Стената им е гладка, а структурата ехонегативна. При наличие на подобна ехографка структура е необходимо предоперативно да се изследват туморни маркери - CA-125, AFP, hCG и други. Изследването на туморни маркери подпомага диагнозата, а при злокачествен процес позволява ранното му диагностициране. 

Серозния папилиферен кистаденом налага по-агресивен подход в лечението му. Уместно е да извърши тотална хистерекотомия с аднексектомия. 

• Муцинозен кистаденом 

Муцинозните кистаденоми са вторите по честота срещани доброкачествени тумори на яйчниците след серозния кистаденом. Те обикновено представляват еднокамерни или многокамерни кисти, изпълнени със слузно съдържимо, при които липсват папили. Засягат по-често жени в напреднала възраст. Почти никога не се развиват интралигаментарно. По тази причина дават късна симптоматика. Ултразвуково се представят като гладки, окръглени хипоехогенни маси. Ехографски се прави диференциална диагноза с еднометриозна киста или с хеморагична фоликуларна киста. Лечението е овариектомия или аднексектомия. 

Тумороподни заболявания на яйчника

Те представляват хетерогенна група заболявания, които не са неоплазми, но клинично наподобяват яйчниковите тумори. Тумороподобните кистозни образувания представляват около 92% от яйчниковите формации. Към тях се причисляват:

• Фоликуларни кисти - те са най-честият тумороподобен процес. Характерни са за репродуктивната възраст. Образуват се вследствие на нарушение на обичайния цикъл на Граафовия фоликул. Поради смърт на яйцеклетката не настъпва руптура на фоликула и се образува киста. Част от фоликуларните кисти могат да имат повишена естрогенна секреция. Макроскопски те са еднокамерни, тънкостени, изпълнени с бистра или бледожълтеникава течност. Клинично могат да се презентират с менструални смущения. Фоликуларните кисти могат да се усложнят с хеморагия при руптура на кистата, която да доведе до излив на кръв в коремната кухина и симптоми на остър хирургичен корем. Фоликуларните кисти най-често търпят обратно развитие след два три менструални цикъла. Оперативна намеса се налаг при персистиране на кистата повече от три менструални цикъла. 
• Лутеинови кисти - към тази група се причисляват киста на жълтото тяло и тека тутеинови кисти. Общото между двата вида кисти е лутеинизацията на клетките. Кистата на жълтото тяло се образува вследствие на кръвоизлив в кухината на жълтото тяло. Клинично се манифестират с едностранна болка и закъснение на мензиса. Могат да се узложнят с руптура или хемоперитонеум. Ехографски кистите на жълтото тяло имат по-дебела стена от фоликуларните кисти. Ако кистатта на жълтото тяло не се усложни, тя търпи обратно развитие след 2-3 цикъла. Ако настъпи бременност жълтото тяло продължава да се развива като corpus luteum graviditas. 
• Тека-лутеиновите кисти се образуват в резултат на повишена секреция на гонадотропни хормони 
• Параовариални кистки - те представляват около 10% от всички кистозни образувания на аднексите. Развиват се от остатъци от ембрионалното развитие от Волфовия канал. 
• Синдром на поликистозните яйчници - комплексно ендокринно заболяване с патоморфолична находка в яйчниците. Яйчниците са двустранно уголемени с мноножество малки фоликули. 
• Ендометриозни кисти на яйника - дължат се атипична локализация на ендометриума.

Диагноза и диференциална диагноза

Голяма част от яйчниковите кисти се откриват случайно на профилактичен преглед, а по-малка част по подов на оплаквания. Ултразвуковото изследване стои в основата на диагнозата, а цветният Доплер представлява метод за оценка на риска за малигненост на овариалните тумори, въз основа на наблюдаваните различия в кръвоснабдяването. Изследването на туморни маркери също подпомага диагнозата. 

Усложнения

Яйчниковите доброкачествени тумори с кистозен характер се откриват най-често при проява на усложнения от тяхна страна. Най-честите усложнения са торзия, руптура, кръвоизлив и инфекция:

• Торзия - торзията се наблюдава при тумори (кисти), които са на краче или при така наречените педикулизирани яйчникови тумори. Обикновено завъртането (торизия) на тумора страва при резки движения на тялото. Бременността и пуерпериумът са предразпологащи фактори. Клиничната картина е на остър хирургичен корем - спонтанна палпаторна болка, гадене, повръщане, мускулна защита, положителен симптом на Блумберг. Понякога може да се наблюдава реторзия и това да доведе до отзвучаване на симптомите. 

• Руптура - разкъсването на стената на кистата може да настъпи спонтанно или предизвикано от външно въздействие (при бимануална палпация или травма). Съдържимото на кистата се излива в коремната кухина и се появяват симптоми на перитонеално дразнене.

• Кръвоизлив - настъпва най-чести при торзия. Малките кръвоизливи не водят до клинична изява, но големите могат да се манифестират със симптомите на хеморагичен шок. 

Лечение

При функционалните кисти поведението е очаквателно. Прави се контролен преглед след 3 месеца. При необходимост от оперативно лечение е необходимо да се спазват следните правила:

• Да не се пунктират суспектни кистозни формации:

• Отстраненият овариален тумор са се постави интраабдоминално в endobag;

• Туморът да се изпрати се срочно хистологично исзледване (гефрир)

• Да се направи щателен оглед на коремната кухина и малкия таз;

• Да се вземе биопсия от всички суспектни участъци;

• При доказване на злокачествен процес от лапароскопия да се премине към лапаротомия.