Шоколадова киста

› Какво представлява

› Епидемиология

› Причини

› Рискови фактори

› Характеристики на шоколадовите кисти

› Симптоми

› Как шоколадовите кисти влияят на тялото на жената?

› Шоколадови кисти и забременяване

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява?

Овариалните ендометриоми или т.нар. „шоколадовите кисти“ представляват тъмни, пълни с течност кисти в яйчника. Те са признак на ендометриоза, състояние, което се появява, когато тъкан, подобна на ендометриума, нараства извън матката. Наличието на ендометриоми показва по-тежък стадий на ендометриоза.

Шоколадовите кисти се срещат при до 10% от жените в репродуктивна възраст и при 20-40% от жените с ендометриоза.

Ендометриомите обикновено са доброкачествени образувания, които могат да варират значително по размер и най-често са локализирани в и понякога върху яйчника. Овариалният ендометриом е киста, която е пълна със същата течност, която е в лигавицата на матката (ендометриума). Вместо да бъдат в матката обаче, овариалните ендометриоми се образуват в яйчниците.

Течността в кистата е гъста, тъмна, стара кръв, придаваща й подобен на шоколад вид, откъдето идва и името "шоколадова киста".

Възможностите за лечение варират от наблюдение и медикаменти до хирургично отстраняване в зависимост от тежестта на симптомите и репродуктивните цели на пациентката. Ендометриомите могат да доведат до хронична тазова болка и безплодие и често изискват операция.

Епидемиология

Всяка жена, която има менструация, може да развие ендометриоза. И само жените с ендометриоза получават ендометриоми на яйчниците. По-вероятно е да се появи ендометриоза на възраст между 25 и 40 години.

Около 10% от жените с менструация имат ендометриоза, а около 17 до 44% от тези с ендометриоза се смята, че имат ендометриоми на яйчниците. В специфичната популация със субфертилитет приблизително 17% от тези жени имат ендометриоми.

Според проучвания ендометриомите се появяват два пъти по-често в левия яйчник (67%), отколкото в десния (33%), вероятно поради наличието на сигмоидно дебело черво от лявата страна.

Американското дружество по репродуктивна медицина (ASRM) идентифицира четири различни етапа на ендометриоза. Стадият зависи от това колко тъкан, подобна на ендометриума, има извън матката, нейните характеристики и колко дълбоко е вградена в органа, където се намира, като яйчник. Наличието за овариален ендометриом индикира за етап 3 или 4.

• Етап 1: Малки единични лезии без значителни сраствания
• Етап 2: Повърхностни лезии под 5 см, без значителни сраствания
• Етап 3: Множество дълбоки импланти, малки ендометриоми едностранно или двустранно върху яйчниците и тънки сраствания
• Етап 4: Множество дълбоки импланти, големи ендометриоми едностранно или двустранно върху яйчниците, дебели сраствания

Причини

Ендометриозата причинява шоколадови кисти. Те са торбички, съдържащи стара кръв, прикрепят се към яйчниците и могат да повлияят на функцията на яйчниците.

Точната причина за поява на ендометриоза не е известна. Най-разпространената теория е, че ендометриозата възниква, защото част от подобна на ендометриума тъкан, която се отделя по време на менструация, тече обратно (ретроградна менструация). Вместо да напусне тялото през вагината, част от тъканта се връща обратно през фалопиевите тръби и в яйчниците. Всеки менструален цикъл, когато тялото освобождава хормоните, които водят до кървене на маточната лигавица, тъканта, която не е на мястото си, също кърви и се възпалява. С течение на времето менструалната кръв и възпалената тъкан около нея могат да се превърнат в овариален ендометриом.

Все пак се счита, че ендометриозата има многофакторна етиология. Например друга теория за развитието на ендометриоза е тази за метаплазията. Тази теория предполага, че извънматочните клетки претърпяват метаплазия и се трансдиференцират в ендометриални клетки.

Рискови фактори

Рисковите фактори за ендометриоза и шоколадови кисти могат да включват:

• Генетика: Жените с фамилна анамнеза за ендометриоза са с по-висок риск от поява на това състояние.
• Ретрограден менструален поток: Това се случва, когато менструалната кръв се движи в обратна посока, като се изкачва по фалопиевите тръби, вместо да излиза от влагалището.
• Имунни нарушения: Някои проблеми с имунната система, особено автоимунни заболявания, могат да причинят ендометриоза.
• Увреждания: Увреждането на матката или околните структури корелира с повишен риск от ендометриоза. Тези увреждания могат да възникнат например при раждане с цезарово сечение.

Характеристики на шоколадовите кисти

Характеристики на ендометриомите:

• Външен вид: Ендометриомите обикновено са пълни с гъста кръв, подобна на катран, което им придава тъмнокафяв вид, откъдето идва и името „шоколадови кисти“.
• Размер: Тези кисти могат да варират по размер, вариращи от малки (под 1 cm) до големи (по-големи от 10 cm) в диаметър.
• Локализация: Най-често се намират на яйчниците, но могат да бъдат разположени и на други структури на таза.

Шоколадовите кисти могат да варират по размер и тежест. Те се категоризират в три типа:

• Малки кисти: Обикновено са по-малки от 4 сантиметра в диаметър.
• Средни кисти: Вариращи от 4 до 8 сантиметра в диаметър.
• Големи кисти: По-големи от 8 сантиметра в диаметър.

Размерът и видът на кистата могат да повлияят на избора на терапевтичен подход.

Симптоми на шоколадова киста

Симптомите на шоколадовите кисти не корелират непременно с тежестта на заболяването. Размерът на кистата също не влияе непременно на тежестта или наличието на симптомите. Кистите могат да варират от 2 до 20 cm.

Симптомите на шоколадова киста могат да включват:

• тазова болка
• особено болезнени менструации
• болка по време на полов акт (диспареуния)
• болезнено уриниране (дизурия)
• болезнена дефекация
• болка в гърба
• гадене
• повръщане
• подуване на корема

Болката или чувствителността в таза е най-често срещаният симптом на овариален ендометриом. Най-често шоколадовите кисти са локализирани в яйчниците и болката обикновено е изолирана от страната на лезията. Въпреки това, в зависимост от степента на заболяването и страничната посока на лезиите пациентите могат да изпитат двустранна или генерализирана болка.

Ако шоколадовата киста се спука, гъстата ендометриална течност може да се разлее в корема и да причини значителна болка и възпаление. При тези пациентки често се установява остър хирургичен корем.

Как шоколадовите кисти влияят на тялото на жената?

Наличието на овариален ендометриом означава, че е по-вероятно жената да изпита неприятни симптоми, свързани с ендометриозата. Овариални ендометриоми могат да:

• причинят болка в таза по време на или след цикъл или по време на полов акт
• увеличат риска от рак на яйчниците
• затруднят забременяването

Ендометриомът може потенциално да доведе до преждевременна яйчникова недостатъчност, намалена функция на яйчниците или проблеми с овулацията. Наличието на шоколадови кисти може да намали яйчниковия резерв или броя качествени фоликули, останали в яйчника, за да произведат жизнеспособни яйцеклетки.

Ракът на яйчниците е рядък сред жените с овариални ендометриоми, но тези кисти все пак могат да се трансформират в злокачествени.

Шоколадови кисти и забременяване

Ендометриозата може да затрудни забременяването, а шоколадовите кисти могат още повече да намалят шансовете.

Връзката между ендометриозата и безплодието все още не е напълно ясна. Възможно е ендометриалните лезии и ендометриомите да предизвикат възпаление, което може да затрудни имплантирането на оплодената яйцеклетка в матката. Възпалението може също да увреди развиващия се ембрион.

Шоколадовите кисти могат да доведат до:

• по-малко яйцеклетки
• яйцеклетки, за които е по-малко вероятно да узреят
• по-високи нива на фоликулостимулиращ хормон (FSH), което може да показва проблеми с яйчниците

Ендометриомите също могат да затруднят яйчниците да произвеждат здрави яйцеклетки. Ако овулацията настъпва по-рядко или ако яйцеклетките не са здрави, шансовете за бременност намаляват.

Важно е да се уточни, че ендометриомите не причиняват неизбежно безплодие. Въпреки вредата, която шоколадовите кисти нанасят на яйчниците, много жени с тях могат да заченат по естествен път.
Някои изследвания предполагат, че премахването на ендометриома може да увреди яйчниците или да изчерпи запаса от яйцеклетки, което може да попречи на плодовитостта.

Ако жената планира ин витро оплождане, хирургичното отстраняване на киста може да затрудни процедурата и е малко вероятно да увеличи шансовете за забременяване. За жени, които планират да забременеят без ин витро оплождане обаче, хирургичното отстраняване на шоколадова киста може да подобри плодовитостта.

От съществено значение е да се обсъдят ползите и рисковете от операцията с лекар. Специалистът по репродуктивна медицина може да предложи план за лечение, който персонализиран за конкретния случай.

Диагноза

Ендометриомите обикновено се диагностицират чрез образна диагностика и клинична оценка:

• Анамнеза и медицинска история: събиране на информация за симптоми, менструални цикли и фамилна анамнеза.
• Гинекологичен преглед: може да установи кисти или аномалии в репродуктивните органи.
• Образни изследвания: трансвагинален ултразвук и ЯМР могат да предоставят подробни изображения на кистите
• Лапароскопия: хирургична процедура за директно визуализиране и биопсия на кистите, често необходима за потвърждение.

Изображение: Mikael Häggström, CC0, via Wikimedia Commons

Шоколадовите кисти обикновено се диагностицират, когато се извърши ехография поради диагностициране на безплодие или поради симптоми на болка в таза. За окончателно поставяне на диагнозата на шоколадова киста може да бъде извършена биопсия за вземане на материал за изследване от вътрешността на кистата.

Лечение на шоколадови кисти

Лечението зависи от няколко фактора, включително:

• възрастта на пациентката
• симптомите
• дали единият или двата яйчника са засегнати
• планове относно бъдеща бременност

Ако пациентката има планове за бъдещо забременяване, основната цел на лечението е запазване или подобряване на фертилитета.

В зависимост от тежестта и индивидуалните обстоятелства, възможностите за лечение могат да включват:

• Контрол на болката: Болкоуспокояващите могат да помогнат за справяне с болката и дискомфорта.
• Хормонална терапия: Противозачатъчни таблетки или хормонални лекарства могат да бъдат предписани за регулиране на менструалния цикъл и намаляване на растежа на кистата.
• Хирургия: Може да се извърши лапароскопска хирургия за отстраняване на кистите и всяка заобикаляща ендометриозна тъкан. В по-тежки случаи може да се обмисли частична или пълна хистеректомия.
• Запазване на фертилитета: При желание за бъдеща бременност може да се предприеме консервативен хирургичен подход за отстраняване на кисти, като същевременно се запазят репродуктивните органи.

Лечението на ендометриозата се състои основно от хормонални лекарства или хирургично лечение. Хирургичното лечение на ендометриомите може да варира от по-консервативни подходи до по-радикални подходи, базирани на симптомите на пациентката и желанието за бъдеща бременност. В някои случаи лекарят може да избере да проследява състоянието на кистите, ако са малки и не причиняват симптоми.

Лекуващият лекар може да препоръча най-добрите възможности за лечение въз основа на индивидуалната ситуация.

Медикаменти

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) често се използват за облекчаване на болката.

Възможно е да бъдат предписани лекарства, които да предотвратят увеличаването или повторното нарастване на шоколадовата киста, след като бъде отстранена. Медикаментите също могат да помогнат за справяне с болката.

Възможностите за медикаментозно лечение включват орални контрацептиви, различни форми на прогестерон, агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) или андрогени (като даназол).

Хирургия

Изображение: Hic et nunc, Public domain, via Wikimedia Commons

• Лапароскопия: Често се препоръчва хирургия за отстраняване на кистите, наречена овариална цистектомия, ако овариалните ендометриоми причиняват болка, нарастват или са по-големи от 4 cm. Увеличава се рискът кистата да стане ракова, след като достигне този размер. Лапароскопските хирургични подходи включват ексцизия на овариални сраствания и ендометриоми. Премахването на кистата не само помага за подобряване на симптомите, но също така намалява риска от продължаващо увреждане на овариалната тъкан, като спукване на кистата. Възможно е да се подобрят шансовете за забременяване, ако жената е имала проблеми с плодовитостта поради ендометриомите. Честотата на рецидивите след операцията варира от 5 до 20%. След операцията може да се използва хормонална терапия, за да се намали рискът от рецидив.
• Хистеректомия/оофоректомия: Ако други техники не са подобрили симптомите и жената няма планове за бъдеща бременност, лекарят може да препоръча премахване на матката (хистеректомия) и/или яйчниците (оофоректомия).

Какви са възможните усложнения при лечението на овариални ендометриоми?

Необходими са повече изследвания, за да се разбере как лапароскопията влияе върху плодовитостта при двойки, които се опитват забременяване чрез ин витро. Някои изследвания показват, че тази процедура може да намали количеството яйцеклетки, произвеждани от яйчниците, които могат да бъдат оплодени (яйчников резерв). Това може да затрудни забременяването.

Отстраняването на здрава овариална тъкан или компрометирането на кръвния поток към яйчника са рискови фактори за операцията, които могат да доведат до вредно въздействие върху яйчниковия резерв. Но ако овариални ендометриоми затрудняват достъпа и събирането на яйцеклетките от специалиста по репродуктивна медицина, може да е добра идея да се премахнат шоколадовите кисти независимо от това.

Въпреки факта, че съществува риск от загуба на функцията на яйчниците, проучванията показват, че честотата на рецидивите на ендометриоми е намалена.

Хирургията понякога може да има ефект на подобряване на плодовитостта, но може да има неблагоприятен ефект, причинявайки повишаване на FSH на ден 2 или 3 от цикъла при много пациентки.

Прогноза

Ендометриомите обикновено се появяват при ендометриоза, която е напреднала. Този тип ендометриоза е по-вероятно да причини сериозни проблеми, като проблеми със забременяването или запазването на бременността, болезнена менструация и болка по време на полов акт.

Дори ако лечението е ефективно за пациентките за известно време, това, за съжаление, е състояние с висока степен на повторна поява. Следователно основният проблем на това заболяване е липсата на наистина окончателно лечение, което може да причини дългосрочни проблеми като болка и безплодие.

Най-често срещаното усложнение както на ендометриомите, така и на ендометриозата, е безплодието. Около 25-50% от жените с безплодие имат ендометриоза, а 30-50 % от жените с ендометриоза имат безплодие.

Въпреки че ендометриомите обикновено са доброкачествени образувания, има около 1% на злокачествена трансформация. Злокачествените тумори на яйчниците поради шоколадови кисти се установяват предимно при жени над 40-годишна възраст след няколко години латентност, с ендометриоми по-големи от 9 cm. Злокачествената трансформация е необичайна при образувания по-малки от 6 cm.

Заглавно изображение: BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as: Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436., CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Изображения: freepik.com